海虹控股入局 医保“湛江模式”升级

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随着海虹控股(000503)旗下湛江医保第三方支付评审服务中心(简称“服务中心”)9月14日正式挂牌运行，医保“湛江模式”也顺利迈入2.0时代。记者昨日从“湛江模式”学术交流会采访获悉，湛江社会保险基金管理局将全权委托海虹控股旗下服务中心作为专业审核服务机构(简称“第三方机构”)，利用“互联网+”和大数据理念及技术手段，独立进行湛江市医保基金审核、支付、评价以及参保人健康服务等工作。海虹控股副总裁上官永强向记者表示：“海虹率先在湛江开展试点，接下来将向遵义等地级市推广，今年底有望布局一个省会级城市。”

9月14日，湛江医保第三方支付评审服务中心正式挂牌运行，该中心是海虹控股下属子公司广州中公网医疗信息科技有限公司(简称“中公网”)成立的独立的社会化专业服务机构。海虹控股将作为第三方机构根据社保据确定的服务内容、服务标准及评审规则，利用自身专业能力和创新信息技术手段建立服务平台，为医保、医疗机构、参保人等服务对象提供支付评审等服务。海虹控股表示，“服务中心不以基金管理为盈利模式，而是对包括基本医疗、大病保险、补充医疗等在内的所有医保基金支付进行评审。全方位保障基金安全，使得大病保险、补充医疗等基金做到”放得出、管得住“。此次随着服务中心的落地，医保”湛江模式“也正式进入2.0模式。”

据了解，医保“湛江模式”就是，“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新模式。其创新性体现在将两项医保制度并轨，医保部门统一管理以及引入商业保险机构，提高居民报销比例。不过与其他改革试点地区相同，医保湛江模式目前仍面临问题。湛江市社会保险基金管理局局长冯志强分析称，湛江目前还没有很好解决医保筹资、管办分离等的问题；其次，医保信息化程度不高，经办力量普遍较弱；此外，医疗机构被动接受监管难以发挥自我监管，而商业保险也可能出于商业利益影响医保对医疗服务的持续性保障。

为此，湛江市社会保险基金管理局于2013年通过招标引入海虹控股子公司中公网进行医保智能审核体系建设。今年6月，双方签署了《湛江市医疗保险第三方服务委托协议》拟共同建立服务中心，对湛江医疗基金审核、支付、评价及参保人提供服务。

对比可见，医保“湛江模式2.0”模式与原有的医保“湛江模式”最显著的区别，就在于湛江市将医保基金经办和参保人健康服务确定为公共服务，采取协议委托的方式，全权外包给第三方专业机构。

海虹控股副总裁上官永强告诉记者：“第三方机构的服务内容主要体现在三个方面，一是加强医保支付评审，控制医保费用不合理支出；二是为医疗机构提供工具和手段，辅助医疗机构提升管理水平；此外，海虹控股希望以”互联网+“的理念及技术手段，为参保人提供医保服务及健康关怀服务，包括建立参保人健康档案、医保经办服务、就医指导及健康管理等服务。”

对于海虹控股作为第三方机构未来的盈利模式，冯志强局长向记者坦言：“海虹可以探索三种变现渠道，一是通过政府招投标购买服务，由财政支付部分费用给第三方机构；二是可以参考与保险公司合作的模式，企业通过激励机制达到相应目标，从而获得基金的奖励；三是随着服务平台完善发展，医疗机构或参保人有可能通过自愿购买服务形成公司的利润增长点。”

此外，中欧卫生管理和政策中心主任蔡江南教授也表示，海虹控股发展PBM业务的优势在于其掌握的健康大数据，其未来的盈利空间也在于此。医保、商保、医疗服务方、参保人等，无论从医保控费服务的角度，还是实现个人的健康管理等，其都将可能是海虹产品服务的潜在购买者，由此也为海虹PBM业务未来盈利模式打开想象空间。