保险行业研究：惠民保产品框架发展重大变化：重申商业属性、强调差异化定价

（以下内容从国金证券《保险行业研究：惠民保产品框架发展重大变化：重申商业属性、强调差异化定价》研报附件原文摘录）
事件
7月31日，为贯彻落实保险业新“国十条”部署，规范城市定制型商业医疗保险（俗称“惠民保”）业务，金融监管总局向各保险机构下发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》。
核心内容
实现差异化定价，惠民保运行逻辑或重构，可持续性大幅提升。①《通知》要求，保险公司应合理拟定惠民保的保险责任、责任免除等重要条款内容，根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率。②遵循风险对价原则，实现差异化定价。原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组。③首次纳入保险合同的责任，应当基于历史经验数据和医疗、医保、医药等相关方提供的基础数据，科学准确定价，意味着险企在纳入新责任时，需在保费与药品数量、价格、免赔额、赔付比例间权衡。
我们认为，惠民保作为“政府引导、商业运作、多方合作”且具有普惠性质的商业健康险产品，预计即便实施差异化定价，也会较为粗犷，不会像普通商业健康险一样精细化定价，以沪惠保特定疾病险为例，每人保费50元，但基本保额依据年龄增长阶梯式递减，上海基本医保参保人0-19岁/20-29岁/30-39岁/40-49岁/50-59岁/60-69岁/70岁以上，基本保额（首次确诊即给付的金额）分别为20W/10W/3.5W/1W/7K/3K/2K，非上海基本医保参保人为2K。但预计仍会对老年群体的参保意愿产生影响，而老年群体对医疗保障与创新药的需求最高。
重申商业属性，回归市场化经营。①应当遵循市场化、法治化原则，坚持保险公司自主经营，人民群众自愿投保。要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合。②要及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，提供覆盖广泛、保费合理的保险服务，努力扩大惠民保惠及面。截至2024年，超过90%的城市商业医疗险产品包含特定高额药品理赔责任，其中2024年药品纳入数量达到672个，共计对160个创新药品品种产生赔付，较2023年增加17种，覆盖89个适应症类型，较2023年增加12个。
不得预先设定赔付率或设置基金池，不得搞低价无序“内卷式”竞争。①不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售。②不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。如，浙江省明确规定惠民保将90%左右的保费用于赔付，10%左右的保费用于承保机构日常运营和利润，在此规定下，2021到2023年，浙江惠民保产品的平均赔付率高达90.05%，综合成本率为98.84%，部分城市惠民保实质亏损。③鼓励建立医疗、医保、医药、保险等多方参与的交流平台，提升投保和理赔的便利度，利好保司医药领域专业能力的提升。
点评
文件重申惠民保的商业属性与市场化、专业化运作，有助于进一步规范惠民保经营行为，提升惠民保项目的可持续性，助力行业长期健康发展。
风险提示
1）权益市场波动；2）利率大幅下行；3）经济修复不及预期；4）监管趋严。