生物医药行业专题报告:美国医疗改革启示录之HMO篇-医保合一,分级诊疗

美国健康维护组织法(HMOActof1973)是美国医改里程碑,推动健康维护组织(HMO)迅猛发展,在降低医保费用方面卓有成效。1970s尼克松政府为了控制迅猛增长的医疗费用,致力于推行全民医保和实现医保控费;HMO法案的核心三点:提供资金支持、消除法律限制、打开企业保险市场;HMO与传统的补偿保险相比,可以节省约10%-40%的费用。

HMO最大优势是医疗和保险合事为一、以及严栺的分级诊疗制度,2000年以后向管理式医疗(ManagedCare)全面发展。目前主流的HMO采用更加灵活的IPA模式(占49.8%),指定家庭医生,首诊采用按人头付费、转诊采用按病种付费的预付方式;优选医疗机构(PPO)是管理式医疗组织最主要的模式(占56%),虽然保费最高,但由于税收优惠更多,方式也最为灵活。

管理式医疗保持高增长,形成商业医保为主、社会医保为辅的格局,产业链涉及商业健康险公司、医疗机构、PBM公司三方。2010年管理式医疗保险总规模达到1.8万亿美元,过去10年仍保持近10%的复合增长率,商业/社会医疗比为65:35;市场集中度非常高(CR7达73.8%),合作医疗中心遍布医疗服务类上市公司,采用的类型以HMO、PPO为主。

凯撒医疗集团(KaiserPermanente)作为HMO鼻祖,其模式具备健康服务和费用控制的双重优势,覆盖疾病预防、疾病诊疗到病后康复。凯撒医疗集团架极包括凯撒健康保险计划(KFHP)、凯撒医院集团(KFH)、凯撒医生集团(PMG)三部分,共有1,060万会员,38家医院和626家医疗中心。2015年营业收入达607亿美元,净利润30亿美元,占据6.7%的医疗保险市场,过去5年复合增长率为6%。

投资建议:我国医改进入“三医联动”的深水区,医保目彔新一轮调整以及医保支付价推出,都在进一步提高支付方的话语权,医保控费也将进入精细化管理阶段,管理式医疗保险和责任医疗保险都注重医疗控费和医疗服务质量的结合,是非常值得借鉴的发展模式。目前国内巨头正在积极布局这一领域,例如,平安打造HMO、微医打造ACO,通过自建或合作的方式极建完整的医疗生态圈,其产业链共涉及商业健康险公司、医疗服务公司、PBM/GPO公司。我们认为产业链的四类公司将获得发展先机:1)社区/专科医疗。昆药集团(社区医疗)、爱尔眼科(专科连锁)、通策医疗(口腔医院)、益佰制药(肿瘤医生集团);2)第三方医疗服务。迪安诊断(第三方检验)、万东医疗(第三方影像)、美年健康(第三方体检);3)慢病管理。通化东宝(糖尿病管理)、福瑞股份(肝病管理);4)PBM/GPO。瑞康医药(PBM)、海王生物(GPO)、海虹控股(医保控费系统)。

风险提示:政策落地低于预期,新模式推广低于预期。