证券代码：002817 证券简称：黄山胶囊 公告编号：2025-034
安徽黄山胶囊股份有限公司
独立董事候选人声明与承诺
声 明 人 王 清 华 作 为 安 徽 黄 山 胶 囊 股 份 有 限 公 司 第 六 届 董 事 会 独立董
事候选人，已充分了解并同意由提名人安徽黄山胶囊股份有限公司董事会提
名为安徽黄山胶囊股份有限公司（以下简称该公司）第六届董事会独立董 事
候 选 人 。现 公 开 声 明 和 保 证 ，本 人 与 该 公 司 之 间 不 存 在 任 何 影 响 本 人 独
立 性 的 关 系 ，且 符 合 相 关 法 律 、行 政 法 规 、部 门 规 章 、规 范 性 文 件 和 深
圳 证 券 交 易 所 业 务 规 则 对 独 立 董 事 候 选 人 任 职 资 格 及 独 立 性 的 要 求 ，具
体 声 明 并 承 诺如下事项：
一、本人已经通过安徽黄山胶囊股份有限公司第五届董事会提名委
员 会 资 格 审 查 ，提 名 人 与 本 人 不 存 在 利 害 关 系 或 者 其 他 可 能 影 响 独 立 履
职 情 形 的 密 切关系。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
二 、 本 人 不 存 在 《 中 华 人 民 共 和 国 公 司 法 》 第 一 百 七 十八条等规定
不得担任公司董事的情形。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
三 、本 人 符 合 中 国 证 监 会《 上 市 公 司 独 立 董 事 管 理 办 法 》和 深 圳 证
券 交 易 所 业 务 规 则 规 定 的 独 立 董 事 任 职 资 格 和条件。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
四、本人符合该公司章程规定的独立董事任职条件。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
五 、 本 人 已 经 参 加 培 训 并 取 得 证 券 交 易 所 认 可 的 相 关 培训证明材料。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
六 、 本 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 《 中 华 人 民 共 和 国 公 务员法》的相
关规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
七 、本 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 中 共 中 央 纪 委《 关 于 规 范 中 管 干 部
辞 去 公 职 或 者 退 （ 离 ） 休 后 担 任 上 市 公 司 、 基金管理公司独立董事、独
立监事的通知》的相关规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
八 、本 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 中 共 中 央 组 织 部《 关 于进一 步规范
党 政 领 导干部 在 企业兼 职（ 任职 ）问 题的意见》的相关规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
九 、本 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 中 共 中 央 纪 委 、教 育 部、监察 部《 关
于 加 强 高等学 校 反腐倡 廉建 设的 意见 》的 相关规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
十 、 本 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 中 国 人 民 银 行 《 股 份 制商业银行独
立董事和外部监事制度指引》的相关规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
十 一 、本 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 中 国 证 监 会《 证 券 基 金 经 营 机 构
董 事 、 监 事 、 高 级 管 理 人 员 及 从 业 人 员 监 督 管理办法》的相关规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
十 二 、 本 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 《 银 行 业 金 融 机 构 董 事 （理 事 ）
和 高 级管 理 人 员 任 职 资 格 管 理 办 法》的 相关规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
十 三 、 本 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 《 保 险 公 司 董 事 、 监事和高级管
理人员任职资格管理规定》《保险机构独立董事管理办法》的相关规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
十 四 、本 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 其 他 法 律 、行 政 法 规 、部 门 规 章 、
规 范 性 文 件 和 深 圳 证 券 交 易 所 业 务 规 则 等 对于独立董事任职资格的相关
规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
十 五 、本 人 具 备 上 市 公 司 运 作 相 关 的 基 本 知 识 ，熟 悉 相 关 法 律 、行
政 法 规 、部 门 规 章 、规 范 性 文 件 及 深 圳 证 券 交易所业务规则，具有五年以
上法律、经济、管理、会计、财务或者其他履行独立董事职责所必需的工作
经验。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
十 六、以会 计 专业人 士 被提名 的，候选人 至少具 备注册 会 计 师 资 格 ，
或具有会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授或以上职称、
博 士 学 位 ， 或 具 有 经 济 管 理 方面高级职称且在会计、审计或者财务管理等
专业岗位有5年以上全职工作经验。
□ 是 □ 否 不适用
如否，请详细说明：_______________________________
十 七 、 本 人 及 本 人 直 系 亲 属 、 主 要 社 会 关 系 均 不 在 该 公司及其附属
企业任职。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
十 八 、 本 人 及 本 人 直 系 亲 属 不 是 直 接 或 间 接 持 有 该 公 司已发行股份
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
十 九 、 本 人 及 本 人 直 系 亲 属 不 在 直 接 或 间 接 持 有 该 公 司已发行股份
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
二 十 、 本 人 及 本 人 直 系 亲 属 不 在 该 公 司 控 股 股 东 、 实 际控制人的附
属企业任职。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
二 十 一 、本 人 不 是 为 该 公 司 及 其 控 股 股 东 、实 际 控 制 人 或 者 其 各 自
附 属 企 业 提 供 财 务 、法 律 、咨 询 、保 荐 等 服 务 的 人 员 ，包 括 但 不 限 于 提
供 服 务 的 中 介 机 构 的 项 目 组 全 体 人 员 、各 级 复 核 人 员 、在 报 告 上 签 字 的
人 员 、 合 伙 人 、 董事、高级管理人员及主要负责人。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
二 十 二 、本 人 与 上 市 公 司 及 其 控 股 股 东 、实 际 控 制 人 或 者 其 各 自 的
附 属 企 业 不 存 在 重 大 业 务 往 来 ， 也 不 在 有 重 大业务往来的单位及其控股
股东、实际控制人任职。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
二 十 三 、 本 人 在 最 近 十 二 个 月 内 不 具 有 第 十 七 项 至 第 二十二项所列
任一种情形。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
二 十 四 、本 人 不 是 被 中 国 证 监 会 采 取 不 得 担 任 上 市 公 司 董 事 、高 级
管 理 人 员 证 券 市 场 禁 入 措 施 ， 且 期 限 尚 未 届 满的人员。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
二 十 五 、 本 人 不 是 被 证 券 交 易 场 所 公 开 认 定 不 适 合 担 任上市公司董
事、高级管理人员，且期限尚未届满的人员。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
二十六、本人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到司法机关刑
事处罚或者中国证监会行政处罚的人员。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
二 十 七 、本 人 不 是 因 涉 嫌 证 券 期 货 违 法 犯 罪 ，被 中 国 证监会 立案调
查 或 者 被司法 机 关立案 侦查 ，尚未有 明确结论意见的人员。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
二 十 八 、 本 人 最 近 三 十 六 个 月 未 受 到 证 券 交 易 所 公 开 谴责或三次以
上通报批评。
是 □ 否
二十九、本人不存在重大失信等不良记录。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
三 十 、本 人 不 是 过 往 任 职 独 立 董 事 期 间 因 连 续 两 次 未 能 亲 自 出 席 也
不 委 托 其 他 董 事 出 席 董 事 会 会 议 被 董 事 会 提 请股东会予以撤换，未满十
二个月的人员。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
三 十 一 、 包 括 该 公 司 在 内 ， 本 人 担 任 独 立 董 事 的 境 内 上市公司数量
不超过三家。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
三十二、本人在该公司连续担任独立董事未超过六年。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
候选人郑重承诺：
一、本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明及提供 的 相 关 材 料 真
实 、准 确 、完 整 ，没 有 虚 假 记 载 、误 导 性 陈 述 或 重 大 遗 漏 ；否 则 ，本 人
愿 意 承 担 由 此 引 起 的 法 律 责 任和接受 深圳证券交易 所的自律监管 措施或
纪律处分。
二、本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守中国证 监 会 和 深 圳 证
券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，
作 出 独 立 判 断 ，不 受 该 公 司 主 要 股 东 、实 际 控 制 人 或 其 他 与 公 司 存 在 利
害 关 系 的 单 位 或个人的影响。
三、本人担任该公司独立董事期间，如出现不符合独立董 事 任 职 资 格 情
形 的 ， 本 人 将 及 时 向 公 司 董 事 会 报 告 并 立 即辞去该公司独立董事职务。
四、本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有 关 本 人 的 信 息
通过深圳证券交易所业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公
告 ，董 事 会 秘 书 的 上 述 行 为 视 同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。
五、如任职期间因本人辞职导致独立董事比例不符合相关 规 定 或 欠 缺 会
计 专 业 人 士 的 ， 本 人 将 持 续 履 行 职 责 ， 不 以辞职为由拒绝履职。
候选人：王清华
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