非银金融行业健康产业专题（四）：管理式医疗蓬勃发展，美国健康管理模式研究

政策支持与商保需求共振，美国管理式医疗蓬勃发展、MCO 类型多样。

医疗费用增长、商保不断发展，自 1973年《健康维护组织法》后，美国持续加大政策支持力度，MCO 快速发展。企业员工福利和税优政策促进美国商业医保发展，商业医保在美国卫生总费用中占据主导地位，也是个人卫生保健消费额的主要资金来源，是美国主要的医疗支付方，MCO 发展具备资金基础。MCO 使美国保险公司和医疗服务提供方形成利益共同体，能够实现医院控费、保险公司控赔。具体来看，MA 计划以 HMO 和PPO 为主；HMO 按人头付费，普遍采用 IPA 和混合模式。

PBM 模式：打通产业链，实现控费提质。商业医保是美国处方药的主要支付方，保险公司话语权较强；美国民营医院（尤其是非营利性民营医院）占比高，与商保合作意愿强。医药分销和药品定价自由是美国 PBM 发展的制度基础，控费是核心驱动因素，美国 PBM 发展迅猛。目前，PBM 提供参保人健康管理、处方审核、药物选择、数据分析等全方位服务，市场集中度高，CR3达 80%，具体来看，PBM 共包括“独立 PBM”、“保险+PBM”和“药房+PBM”三种商业模式，收入来源主要是药品流通收入+保险公司服务费+参保人管理费，利润率普遍约 6%左右。

不同管理模式下的案例分析：联合健康 VS 凯撒医疗。1）联合健康集团是“保险+服务”协同的开放式平台，业务范围更广，健康保险业务（UnitedHealthcare）与健康服务业务（Optum）两大板块协同发展。其中 UnitedHealthcare 承接保险业务，承担前端获客和引流作用，为 Optum 业务的相关公司提供业务来源；Optum 承担后端健康、医疗、护理等职责，赚取服务费、强化医疗费用管控、有效降低赔付成本，同时增强保险业务的服务能力。2）凯撒医疗采取“保险+医院+医生”的自营闭环管理模式，实现自负盈亏的高效运营，但也导致业务扩张存在一定局限性。凯撒医疗由凯撒基金健康计划（KFHP）、凯撒基金医院（KFH）、凯撒医生集团（PMG）三个独立运营但相互依存的主体组成，通过销售健康险产品筹集资金，通过自建或合作建立自有医疗服务网络、为会员提供全方位医疗服务，实现保险、医院、医生三方利益的一致。

经验借鉴：关注 PBM 和联合健康模式的业务机遇。凯撒医疗的重资产模式发展需要会员和医疗机构累积，HMO 初期发展更适合联合健康模式。

尽管我国商业保险公司议价能力较弱，但险企下游面向客户，上游面向医院、药企，保险资金具备长期投资属性，天然具备整合产业链的能力，可以借鉴美国“保险+PBM”的模式对“医疗+保险+药品”产业进行一体化布局，控制医疗服务和药品费用、提高定价能力，提供健康管理服务。

风险提示：1）海内外疫情反复。2）政策落地不及预期。3）险企健康管理发展进度不及预期。

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