报销周期长、垫付压力大、往返奔波累，异地就医结算如何破局？

（原标题：报销周期长、垫付压力大、往返奔波累，异地就医结算如何破局？）

21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道 在北京工作的深圳女孩刘芸（化名），近日在异地就医问题上遇到困扰。

“深圳医保系统正在更新维护，已暂停了异地就医人员备案。我在北京就医后还需要回到深圳手工报销，非常不方便。”刘芸告诉21世纪经济报道记者。

深圳暂停医保业务办理，是因为要将原深圳医保系统切换为全国统一的医保信息平台（下称国家平台）。作为一项浩瀚工程，国家平台自2019年6月开工建设以来，目前已于19个省份58个地市落地应用。2021年6月起，多地医保系统相继宣告停机，为上线国家平台做准备。

推动异地就医直接结算，是建成国家平台的重要目的之一。

在人口流动趋于频繁的今天，参保地与就医地不一致的情况颇为普遍。加之我国优质医疗资源多集中于大城市的大医院，异地就医已成为了不少患者的现实选择。

由于我国医保基金统筹层次较低，大多数省份的职工医保与城乡居民医保仍以地市级为统筹单位，一些尚未实现城乡并轨的地方新农合则为县级统筹。高度碎片化的医保体系导致各省之间，乃至省内各地间的医保信息系统标准不统一、参保人信息难以互通互认。参保人在异地就医时往往面临报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累的情况。

2021年7月，全国医疗保障信息化标准化建设培训班在广州召开。国家医保局副局长施子海在会上表示，预计2021年底全国统一的医保信息平台基本建成，届时全国范围内共用一个标准库、共享一个数据池的良好格局将初步形成，这将有效支撑异地就医直接结算工作。

随着8月17日深圳市正式启用国家平台，刘芸已成功在线上提交了备案申请。但提升医保基金统筹层次的道路，仍然漫长。

在中山大学副教授吴少龙看来，其难度主要在于涉及权力的重新分配，以及地区间医疗资源的不均等与医保制度的不统一。

“一旦实施高层次的统筹，原先统筹地区的医保部门就失去了管理医保基金的权力，其征缴基金、监管基金的能动性势必受到影响。另外，若直接将缴费、报销待遇等标准统筹到同一水平线，将削弱经济发达地区的筹资水准与医疗福利；而对经济欠发达地区而言，患者将更倾向前往医疗条件好的发达地区就医，加大参保地的基金支付压力。”吴少龙说。

受访专家均认为，“十四五”规划纲要中提出的“做实基本医疗保险市级统筹，推动省级统筹”是切实合理的目标，短期内推进全国统筹将会加大医保基金池的监管风险。

一位不愿具名的二甲医院院长在接受21世纪经济报道记者采访时表示，解决异地就医问题的关键，还在于健全分级诊疗制度，推动优质医疗资源的扩容和区域均衡布局，使患者就近享受到高质量的医疗服务。

跨省就医结算，备案先行

根据国家医保局2019年5月发布的公共服务信息，能够享受异地就医直接结算的人群主要有四类。一是异地安置退休人员，也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员；二是异地长期居住人员；三是常驻异地工作人员，由用人单位派驻异地工作。四是异地转诊人员，因当地医疗机构诊断不了，或者可以诊断但是治疗水平有限，需要到外地就医的患者。

这四类人群的共同特点就是参保地与就医地不一致。在过往，参保人异地就医需要自行垫付费用，并准备好经就医地定点医疗机构、医保经办机构盖章的检查报告、费用清单等材料，再回到参保地提交审核。深圳市医保局将整个流程总结为报销周期长，垫付压力大，个人负担重，往返奔波累。

随着2014年人社部、财政部、原国家卫计委等三部门联合印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，我国已于2015年底前基本实现省内异地就医直接结算。2021年，我国多个省份相继取消省内异地就医备案，参保人在省内医保定点医疗机构持卡就医，便可即时报销结算。

2016年，我国启动跨省异地就医住院费用直接结算工作，随后又于2018年在京津冀、长三角、西南5省三个试点片区将直接结算的范围扩大到普通门诊费用。2021年4月，国家医保局联合财政部印发《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》，要求在2021年底前，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算；2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。

随着医保信息化、标准化业务的推进，住院门诊一体化的异地就医直接结算工作已取得一定成效。目前，全国23个省份的参保人员可通过国家医保公共服务平台App、“国家异地就医备案”微信小程序进行线上备案，无需再跑窗口。

跨省异地就医住院费用直接结算系统，已覆盖全国31个省份和新疆生产建设兵团440多个医保统筹区、超4.97万家定点医疗机构；29个省份和新疆生产建设兵团已有315个统筹地区开通了普通门诊费用跨省直接结算业务，涉及医疗机构2.37万家。

“备案+定点+持卡就医”是异地就医直接结算必不可少的三步骤。备案的必要性何在？上述二甲医院院长告诉21世纪经济报道记者，目的主要是引导有序就医，特别是保障人口流出地的医保基金稳定运行。

“异地就医直接结算服务，目的是便利那些因生活、工作原因要在参保地之外地区就医的人群，或者是确有转诊需要的患者。所以我们要对参保人的资质进行审核，有转诊需求的患者需要医院方面开具转诊证明。一旦取消备案，患者全都往大城市、大医院里挤，大医院将承受更大的压力。由于异地就医结算执行的是‘就医地目录、参保地政策、就医地管理’的政策，能不能报销要看就医地的医保目录，但报销费用则由参保地买单。有的病在本地医院就能解决，患者非要到大医院花上数倍的价格就医，造成参保地医保基金的严重浪费。”该院长说。

记者就备案细节咨询了福建省医疗保障局，工作人员表示，异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作三类人员的备案有效期为常年，而跨省转诊转院的备案有效期为三个月。备案审批于1-5个工作日内完成，但备案起始时间从申报之日生效。

该工作人员称，完成备案的人员持参保地发放的社保卡，即可在就医地定点医疗机构完成住院与门诊费用的即时结算。北京协和医院、中日友好医院方面也向记者证实了这一说法。

建设国家平台有多难？

支撑异地就医直接结算工作的，是全国统一的医保信息平台建设。2019年6月，国家平台开工建设，而在次年5月，率先上线的正是跨省异地就医子系统。

国家医保局成立伊始，在对全国医保信息业务编码标准化情况进行摸底调查的过程中，发现各地医保工作中普遍存在标准不统一、数据不互认等问题，无法开展有效的大数据分析应用，也影响了异地就医结算等工作的进一步完善。

各地医保系统在往国家平台靠拢的过程中，也屡经停机调整的过程。刘芸的经历不是孤例，据21世纪经济报道记者采访了解，部分医保经办机构与医院信息系统在办理异地就医备案及费用结算业务时经常出现系统故障，患者只得先行垫付医疗费用，再到参保地手工报销，绕回了以往的怪圈。

刘芸对记者表示：“希望平台能够及时通知系统故障、停机维护等信息，避免患者反复折腾。”

门诊费用的跨省直接结算更为医保信息化标准化工作增添了难度。

在7月26日召开的国务院政策例行吹风会上，国家医保局医疗保障事业管理中心负责人蒋成嘉表示，首先，门诊就医的频次和结算量要远高于住院，而门诊费用结算对时效性要求更高，因为门诊患者在医院的停留时间有限，一般需要在结算窗口“秒结”。

其次，各地医保门诊报销政策地区间有差异，跨省直接结算要在各地保障范围、方式和水平不同之中求同存异，这对结算规则和结算服务也提出了极大考验。

再次，一笔直接结算需要经过国家、省、地市和医疗机构多个环节，任何一个环节出了问题都会影响直接结算。目前，全国统一的医保信息平台建设正在推进中，以往各地医保和医院信息系统建设标准不统一，需要逐一改造接口，参保人如果没有进行备案、中断缴费、社保卡没有激活、所在市县和医药机构没有开通门诊直接结算，都会导致结算失败。以上这些特征，决定了门诊跨省直接结算对全国医保信息系统的支撑能力、运行稳定性和经办服务能力提出了更高要求。

在7月20日至7月21日召开的全国医疗保障信息化标准化建设培训班上，国家医保局副局长施子海指出：“制定全国统一的医保信息业务编码标准，是高标准建设全国统一医保信息平台的基础和先决条件。只有数据编码标准统一，实现数据互认，才能够建成全国统一的医保信息平台，才能进一步优化和完善跨省异地就医、网上医保业务通办等工作。”

据施子海介绍，国家医保局已制定并发布了医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等15项医保信息业务编码规则和方法，初步形成跨区域、跨层级、跨部门、跨业务的全国医保“通用语言”。各地贯标工作取得重要阶段性成果，天津、安徽、海南等省份已顺利通过全省验收，20个省份的近30个地市也已开展了贯标情况查验，各省的编码映射、测试运行工作也已基本完成，初步形成全国范围内共用一个标准库、共享一个数据池的良好格局。

迈向基本医保省级统筹

国家平台建设中反映的“难点”“痛点”，很大程度上来源于医保制度的碎片化。

福建省三明市人大常委会主任詹积富曾告诉记者，在同一统筹区内，原先城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗等多项医保制度分散在人社、卫生、财政、民政4个部门管理，多头管理致使医保政令不畅通、政策不统一、待遇不公平，也导致人员重复缴费、政府重复补助、患者重复报销。

2013年，三明将城镇居民医保和新农合并轨整合为城乡居民医保，即“二保合一”。这一举措已在2016年1月由《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》上升至国家高度推进。

三明在2013年6月将全市原分别隶属于人社、卫生部门的三项医保基金24个医保经办机构进行整合，组建市医疗保障基金管理中心作为经办管理机构，各县（市）成立分支机构实行垂直管理，实现“三保合一”，并在随后做到了城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险用药目录、诊疗目录、服务设施标准的“三统一”。

吴少龙向记者表示，“三保合一”固然有助于消弭同一统筹区内城乡居民间的医保待遇不公，但如何保障跨统筹区的流动人口权益则是另一大难题。

8月17日，国家医保局在答复人大会议建议（下称“答复”）时指出，职工医保与居民医保已基本实现市地级统筹，特别是新农合从原来的区县级统筹为主，整体提升至城乡居民医保的市地级统筹。京津沪渝4个直辖市和海南、青海、宁夏等省份已经探索开展了省级统筹，福建采取事前调剂的办法探索建立了职工医保基金省级调剂金。

推动基本医保省级统筹的口号已经提出多年，其付诸实践的难点何在？吴少龙分析称，关键在于涉及权力的重新分配以及地区间医疗资源的不均等与医保制度的不统一。

“一旦实施高层次的统筹，原先统筹地区的医保部门就失去了管理医保基金的权力，其征缴基金、监管基金的能动性势必受到影响。另外，若直接将缴费、报销待遇等标准统筹到同一水平线，将削弱经济发达地区的筹资水准与医疗福利；而对经济欠发达地区而言，患者将更倾向前往医疗条件好的发达地区就医，加大参保地的基金支付压力。”吴少龙说。

在上述答复中，国家医保局也强调，由于基本医保实行属地管理，医保支付在实践中是以实际发生的医疗服务为基础，在统筹层次提高强化基金共济的同时，也要强化基层政府在医保支付管理、基金监管、公共服务等方面的主体责任和意识，确保基金收支平衡和制度可持续发展。

一位不愿具名的社保研究专家在接受记者采访时指出，提升统筹层次的目的应在于让参保人能够在流动时就近就医，让医保基金能够物尽其用，而不是片面追求医保基金的平衡。

“医保和养老保险有实质性区别。养老保险是硬性的，每个月一定发钱，医保是有就诊需要了才会用到，而且可以通过调整起付线、封顶线等措施来调节医保基金的支付压力。从这个意义上来说，医保全国统筹的紧迫性没有养老保险来得强烈，短期内推进既无基础，也会加大基金池的监管风险。”该专家说。

吴少龙则建议，各地在推进省级统筹的过程中，可效法福建建立省级调剂金制度，并逐步过渡到全省基金统收统支的模式。“省级统筹是最佳目标，必要时可采取中央调剂金制度弥补部分省份的支出压力。”

另一方面，我国优质医疗资源总量不足且分布不均，是不少患者选择异地就医的重要原因。

“在加快国家平台落地应用，提升基本医保统筹层次的同时，我们还应健全分级诊疗制度，推动优质医疗资源的扩容和区域均衡布局，使患者就近享受到高质量的医疗服务。”上述二甲医院院长表示。

在7月23日国家卫健委召开的新闻发布会上，国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红明确提出，在“十四五”期间，要统筹谋划推进国家医学中心和区域医疗中心的建设，积极发展以县级医院为龙头的紧密型的县域医共体建设，推动实现大病不出省、一般病能够在市和县的层面解决、日常的疾病能够在基层解决。

（作者：尤方明 编辑：李博）

21世纪经济报道及其客户端所刊载内容的知识产权均属广东二十一世纪环球经济报社所有。未经书面授权，任何人不得以任何方式使用。详情或获取授权信息请点击此处。