证券代码：603505 证券简称：金石资源 公告编号：2024-060
金石资源集团股份有限公司
关于董事会、监事会换届选举的提示性公告
本公司董事会及全体董事保证本公告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述
或者重大遗漏，并对其内容的真实性、准确性和完整性承担法律责任。
金石资源集团股份有限公司（以下简称“公司”）第四届董事会、监事会任
期将于 2024 年 12 月 26 日届满。为顺利完成公司董事会、监事会的换届选举工
作，根据《公司法》、
《公司章程》等相关规定，现将与本次换届选举相关的事项
公告如下：
一、董事会、监事会的基本情况
公司第五届董事会将由八名董事组成，其中独立董事不少于三名，董事任期
自相关股东大会选举通过之日起计算，任期三年。董事任期届满，可连选连任。
董事可以由总经理或者其他高级管理人员兼任，但兼任总经理或者其他高级管理
人员职务的董事以及由职工代表担任的董事，总计不得超过公司董事总数的 1/2。
根据《公司章程》的规定，公司第五届监事会将由三名监事组成，其中职工
代表的比例不低于 1/3，监事会中的职工代表由公司职工通过职工代表大会、职
工大会或者其他形式民主选举产生。监事的任期每届为 3 年。监事任期届满，连
选可以连任。
二、董事候选人及监事候选人的推荐提名
（一）非独立董事候选人的推荐提名
公司现任董事会、监事会、单独或者合计持有公司 3%以上股份的股东，有
权向第四届董事会书面提名推荐第五届董事会非独立董事候选人。单个推荐人推
荐的人数不得超过本次拟选任非独立董事人数。
（二）独立董事候选人的推荐提名
公司现任董事会、监事会及单独或者合计持有公司已发行股份 1%以上的股
东，有权向第四届董事会书面提名推荐第五届董事会独立董事候选人。单个推荐
人推荐的人数不得超过本次拟选任独立董事人数。
（三）监事候选人的推荐提名
公司现任董事会、监事会、单独或者合计持有公司 3%以上股份的股东，有
权向第四届监事会书面提名推荐第五届监事会非职工监事候选人。单个推荐人推
荐的人数不得超过本次拟选任非职工监事人数。
（四）职工监事的产生
职工监事由公司职工通过职工代表大会、职工大会或者其他形式民主选举产
生。
三、本次换届选举的程序
（一）推荐人需在 2024 年 11 月 26 日前，按本公告约定的方式向公司证券
部提交董事、非职工监事候选人名单及相关资料（详见附件）。晚于该时间提交
或送达，均属无效推荐提名材料。
（二）在上述推荐期满后，公司证券部将相关董事候选人及资料报现任董事
会提名委员会审查，公司董事会提名委员会将对被提名的董事人选进行资格审查，
对于符合资格的董事人选，提交现任董事会审议。公司董事会将确定的董事候选
人名单，以提案的方式提请股东大会审议。
（三）在上述推荐期满后，公司现任监事会召开会议，对被提名的监事候选
人进行资格审查，确定非职工监事候选人名单，以提案的方式提请股东大会审议。
（四）公司在确定提名之日起两个交易日内，将所有独立董事候选人的有关
材料（包括但不限于提名人声明、候选人声明、独立董事履历表）报送上海证券
交易所（以下简称“上交所”），独立董事候选人的任职资格由上交所按规定进行
审核。对于上交所提出异议的独立董事候选人,公司将立即修改选举独立董事的
相关提案并公布,不再将其提交股东大会选举为独立董事。在召开股东大会选举
独立董事时,公司现任董事会将对独立董事候选人是否被上交所提出异议的情况
进行说明。
（五）董事、监事候选人应在股东大会召开之前作出书面承诺，同意接受提
名，并承诺资料真实、完整并保证当选后履行董事、监事职责。
四、董事、监事任职资格
（一）董事、监事任职资格
根据《中华人民共和国公司法》和《公司章程》等规定，公司董事、监事候
选人应为自然人，凡具有下述条款所述事实者不能担任本公司董事、监事：
被判处刑罚，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾 5 年，被宣告缓刑的，
自缓刑考验期满之日起未逾 2 年；
破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾 3 年；
负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照、责令关闭之日起未逾 3 年；
禁入措施，期限尚未届满；
员，期限尚未届满；
交易所公开谴责；
查，尚未有明确结论意见；
（二）独立董事任职资格
述法律、行政法规和部门规章的要求：
（1）《中华人民共和国公司法》等关于董事任职资格的规定；
（2）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定（如适用）；
（3）中国证监会《上市公司独立董事管理办法》的相关规定；
（4）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退
（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定（如
适用）；
（5）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）
问题的意见》的规定（如适用）；
（6）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的
意见》的规定（如适用）；
（7）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》等的
相关规定（如适用）；
（8）中国证监会《证券基金经营机构董事、监事、高级管理人员及从业人
员监督管理办法》等的相关规定（如适用）；
（9）
《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》
《保
险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》《保险机构独立董事管理
办法》等的相关规定（如适用）；
（10）其他法律法规、部门规章、上海证券交易所及《公司章程》规定的情
形。
验；
有下列情形之一的，不得担任本公司的独立董事：
（1）在公司或者其附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女、主要社会
关系（主要社会关系是指兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的父母、配偶的兄弟
姐妹、子女的配偶、子女配偶的父母等）；
（2）直接或者间接持有公司已发行股份百分之一以上或者是公司前十名股
东中的自然人股东及其配偶、父母、子女；
（3）在直接或者间接持有公司已发行股份百分之五以上的股东或者在公司
前五名股东任职的人员及其配偶、父母、子女；
（4）在公司控股股东、实际控制人的附属企业任职的人员及其配偶、父母、
子女；
（5）与公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业有重大业务
往来的人员，或者在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人任职的人
员；
（6）为公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提供财务、法
律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体
人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人、董事、高级管理人员及主
要负责人；
（7）最近十二个月内曾经具有第一项至第六项所列举情形的人员；
（8）法律、行政法规、中国证监会规定、证券交易所业务规则和公司章程
规定的不具备独立性的其他人员。
境内上市公司担任独立董事的，不得再被提名为公司独立董事候选人。
公司董事的情形，并不得存在下列不良记录：
（1）最近 36 个月内因证券期货违法犯罪，受到中国证监会行政处罚或者司
法机关刑事处罚的；
（2）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立
案侦查，尚未有明确结论意见的；
（3）最近 36 个月内受到证券交易所公开谴责或 3 次以上通报批评的；
（4）存在重大失信等不良记录；
（5）在过往任职独立董事期间因连续两次未能亲自出席也不委托其他独立
董事代为出席董事会会议被董事会提议召开股东大会予以解除职务，未满 12 个
月的；
（6）上海证券交易所认定的其他情形。
五、关于提名推荐的相关要求和说明
（一）提名推荐须以书面方式作出，推荐人推荐董事、监事候选人，必须向
公司提供下列文件：
《独
立董事候选人声明》、
《独立董事履历表》及提供独立董事任职资格证书复印件（原
件备查）；
（二）若推荐人为本公司股东，应同时提供下列文件：
（三）提名推荐书面文件仅限于亲自送达或邮寄两种方式。推荐人必须在
推荐人和被提名人有义务配合公司对相关资料真实性的调查，必要时需提供
进一步资料。
六、联系方式
联系人：张钧惠
联系电话：0571-81387094
传真号码：0571-88380820
联系地址：浙江省杭州市西湖区求是路 8 号公元大厦南楼 2301 室公司证券
部
邮政编码：310013
七、附件
附件 1：第五届董事会董事候选人推荐表
附件 2：第五届监事会监事候选人推荐表
附件 3：董事候选人承诺书
附件 4：监事候选人承诺书
附件 5：独立董事提名人声明
附件 6：独立董事候选人声明
附件 7：上市公司独立董事履历表
特此公告。
金石资源集团股份有限公司董事会
附件 1：
金石资源集团股份有限公司
第五届董事会董事候选人推荐表
推荐人： 联系电话：
董事候选人类别： □非独立董事 □独立董事
姓名： 出生日期： 性别：
联系电话： 身份证号码：
传真： 电子邮箱：
任职资格是否符合规定的条件： □ 是 □ 否
简历（包括学历、专业资格、主要社会关系、工作履历、兼职情况等，可
推 另附纸张）
荐
董
事
候
选
人
基
本
情 其他说明（注：指与上市公司或其他主要股东是否存在关联关系；持有上
况 市公司股份数量；是否受过中国证监会及其他有关部门的处罚和证券交易
所惩戒等）
推荐人（签章）：
推荐日期：
附件 2：
金石资源集团股份有限公司
第五届监事会监事候选人推荐表
推荐人： 联系电话：
姓名： 出生日期： 性别：
联系电话： 身份证号码：
传真： 电子邮箱：
任职资格是否符合规定的条件： □ 是 □ 否
简历（包括学历、专业资格、主要社会关系、工作履历、兼职情况等，可
推 另附纸张）
荐
监
事
候
选
人
基
本
情 其他说明（注：指与上市公司或其他主要股东是否存在关联关系；持有上
况 市公司股份数量；是否受过中国证监会及其他有关部门的处罚和证券交易
所惩戒等）
推荐人（签章）：
推荐日期：
附件 3：
董事候选人承诺书
本人 ，由提名人 提名为金石资源集团股份有限公司
（以下简称“金石资源”）第五届董事会董事候选人，特对以下事项作出承诺：
一、本人同意接受提名。
二、本人符合相关法律、行政法规和规章规定的董事任职资格，且不存在下
列情形：
（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；
（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，
被判处刑罚，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾 5 年，被宣告缓刑的，
自缓刑考验期满之日起未逾 2 年；
（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业
的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾 3 年；
（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，
并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照、责令关闭之日起未逾 3
年；
（五）个人因所负数额较大债务到期未清偿被人民法院列为失信被执行人；
（六）被中国证监会采取不得担任上市公司董事、监事、高级管理人员的市
场禁入措施，期限尚未届满；
（七）被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事、监事和高级管理
人员，期限尚未届满；
（八）最近 36 个月内受到中国证监会行政处罚，或者最近 12 个月内受到证
券交易所公开谴责；
（九）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案
调查，尚未有明确结论意见；
（十）本公司现任监事；
（十一）法律、行政法规或部门规章规定的其他情形。
三、本人承诺公开披露的本人资料真实、完整，并保证当选后能够确保有足
够的时间和精力切实履行董事职责。
特此承诺！
承诺人：
年 月 日
附件 4：
监事候选人承诺书
本人 ，由提名人 提名为金石资源集团股份有限公司
（以下简称“金石资源”）第五届监事会监事候选人，特对以下事项作出承诺：
一、本人同意接受提名。
二、本人符合相关法律、行政法规和规章规定的监事任职资格，且不存在下
列情形：
（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；
（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，
被判处刑罚，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾 5 年，被宣告缓刑的，
自缓刑考验期满之日起未逾 2 年；
（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业
的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾 3 年；
（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，
并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照、责令关闭之日起未逾 3
年；
（五）个人因所负数额较大债务到期未清偿被人民法院列为失信被执行人；
（六）被中国证监会采取不得担任上市公司董事、监事、高级管理人员的市
场禁入措施，期限尚未届满；
（七）被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事、监事和高级管理
人员，期限尚未届满；
（八）最近 36 个月内受到中国证监会行政处罚，或者最近 12 个月内受到证
券交易所公开谴责；
（九）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案
调查，尚未有明确结论意见；
（十）本公司现任董事或高级管理人员；
（十一）法律、行政法规或部门规章规定的其他情形。
三、本人承诺公开披露的本人资料真实、完整，并保证当选后能够确保有足
够的时间和精力切实履行监事职责。
特此承诺！
承诺人：
年 月 日
附件 5：
独立董事提名人声明
提名人 ，现提名 为金石资源集团股份有限公司第五届董
事会独立董事候选人，并已充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经
历、全部兼职、有无重大失信等不良记录等情况。被提名人已同意出任金石资源
集团股份有限公司第五届董事会独立董事候选人（参见该独立董事候选人声明）。
提名人认为，被提名人具备独立董事任职资格，与金石资源集团股份有限公
司之间不存在任何影响其独立性的关系，具体声明如下：
一、被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规
章及其他规范性文件，具有 5 年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立
董事职责所必需的工作经验。
被提名人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关培训证明材料（如有）。
二、被提名人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：
（一）《中华人民共和国公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定（如适用）；
（三）中国证监会《上市公司独立董事管理办法》、上海证券交易所自律监
管规则以及公司章程有关独立董事任职资格和条件的相关规定；
（四）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退
（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定（如
适用）；
（五）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）
问题的意见》的相关规定（如适用）；
（六）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的
意见》的相关规定（如适用）；
（七）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》等的
相关规定（如适用）；
（八）中国证监会《证券基金经营机构董事、监事、高级管理人员及从业人
员监督管理办法》等的相关规定（如适用）；
（九）《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》
《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》《保险机构独立董事
管理办法》等的相关规定（如适用）；
（十）其他法律法规、部门规章、规范性文件和上海证券交易所规定的情形。
三、被提名人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在上市公司或者其附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女、主要
社会关系（主要社会关系是指兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的父母、配偶的
兄弟姐妹、子女的配偶、子女配偶的父母等）；
（二）直接或间接持有上市公司已发行股份 1%以上或者是上市公司前 10 名
股东中的自然人股东及其配偶、父母、子女；
（三）在直接或间接持有上市公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在上
市公司前 5 名股东单位任职的人员及其配偶、父母、子女；
（四）在上市公司控股股东、实际控制人的附属企业任职的人员及其配偶、
父母、子女；
（五）在与上市公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业有重
大业务往来的人员或者在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人单位
任职的人员；
（六）为上市公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提供财务、
法律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全
体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人、董事、高级管理人员及
主要负责人；
（七）最近 1 年内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
四、独立董事候选人无下列不良纪录：
（一）最近 36 个月内受到中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；
（二）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立
案侦查，尚未有明确结论意见的；
（三）最近 36 个月内受到证券交易所公开谴责或 3 次以上通报批评的；
（四）存在重大失信等不良记录；
（五）本所认定的其他情形。
五、被提名人不是过往任职独立董事期间因连续两次未能亲自出席也不委托
其他董事出席董事会会议被董事会提议召开股东大会予以解除职务的人员，如是，
需说明自解除职务之日起是否届满 12 个月。
六、包括金石资源集团股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的境内上
市公司数量未超过 3 家，被提名人在金石资源集团股份有限公司连续任职未超过
六年。
七、以会计专业人士身份被提名的，被提名人具备较丰富的会计专业知识和
经验，并至少具备注册会计师，会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教
授及以上职称或者博士学位，经济管理方面高级职称，且在会计、审计或者财务
管理等专业岗位有 5 年以上全职工作经验等三类资格之一。（本条适用于以会计
专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合何种资格）。
被提名人已经通过金石资源集团股份有限公司第四届董事会提名委员会资
格审查，本提名人与被提名人不存在利害关系或者其他可能影响独立履职情形的
密切关系。
本提名人已经根据上海证券交易所《上海证券交易所上市公司自律监管指引
第 1 号——规范运作》对独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本提名人保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，
本提名人完全明白做出虚假声明可能导致的后果。
特此声明。
提名人：
（盖章或签名）
年 月 日
附件 6：
独立董事候选人声明
本人 ，已充分了解并同意由提名人 提名为金石资源集团股
份有限公司（以下简称“该公司”）第五届董事会独立董事候选人。本人公开声
明，本人具备独立董事任职资格，保证不存在任何影响本人担任该公司独立董事
独立性的关系，具体声明如下：
一、本人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规
章及其他规范性文件，具有 5 年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立
董事职责所必需的工作经验。
被提名人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关培训证明材料（如有）。
二、本人任职资格符合下列法律法规和部门规章的要求：
（一）《中华人民共和国公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定（如适用）；
（三）中国证监会《上市公司独立董事管理办法》、上海证券交易所自律监
管规则以及公司章程有关独立董事任职资格和条件的相关规定；
（四）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退
（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定（如
适用）；
（五）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）
问题的意见》的相关规定（如适用）；
（六）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的
意见》的相关规定（如适用）；
（七）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》等的
相关规定（如适用）；
（八）中国证监会《证券基金经营机构董事、监事、高级管理人员及从业人
员监督管理办法》等的相关规定（如适用）；
（九）《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》
《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》《保险机构独立董事
管理办法》等的相关规定（如适用）；
（十）其他法律法规、部门规章、规范性文件和上海证券交易所规定的情形。
三、本人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在该公司或者其附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女、主要社
会关系（主要社会关系是指兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的父母、配偶的兄
弟姐妹、子女的配偶、子女配偶的父母等）；
（二）直接或间接持有该公司已发行股份 1%以上或者是该公司前 10 名股东
中的自然人股东及其配偶、父母、子女；
（三）在直接或间接持有该公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在该公
司前 5 名股东单位任职的人员及其配偶、父母、子女；
（四）在上市公司控股股东、实际控制人的附属企业任职的人员及其配偶、
父母、子女；
（五）在与上市公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业有重
大业务往来的人员或者在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人单位
任职的人员；
（六）为上市公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提供财务、
法律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全
体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人、董事、高级管理人员及
主要负责人；
（七）最近 1 年内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
四、本人无下列不良纪录：
（一）最近 36 个月内受到中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；
（二）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立
案侦查，尚未有明确结论意见的；
（三）最近 36 个月内受到证券交易所公开谴责或 3 次以上通报批评的；
（四）存在重大失信等不良记录；
（五）本所认定的其他情形。
五、本人不是过往任职独立董事期间因连续两次未能亲自出席也不委托其他
董事出席董事会会议被董事会提议召开股东大会予以解除职务的人员，如是，需
说明自解除职务之日起是否届满 12 个月。
六、包括金石资源集团股份有限公司在内，本人兼任独立董事的境内上市公
司数量未超过 3 家，本人在金石资源集团股份有限公司连续任职未超过 6 年。
七、本人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少具备注册会计师，会计、
审计或者财务管理专业的高级职称、副教授及以上职称或者博士学位，经济管理
方面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有 5 年以上全职工作经
验等三类资格之一。（本条适用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人
的情形，请具体选择符合何种资格）。
本人已经通过金石资源集团股份有限公司第四届董事会提名委员会资格审
查（如适用），提名人与本人不存在利害关系或者其他可能影响独立履职情形的
密切关系。
本人已经根据上海证券交易所《上海证券交易所上市公司自律监管指引第 1
号——规范运作》对本人的独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、完整和准确，不存在任
何虚假陈述或误导成分，本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券
交易所可依据本声明确认本人的任职资格和独立性。
本人承诺：在担任该公司独立董事期间，将遵守法律法规、中国证监会发布
的规章、规定、通知以及上海证券交易所业务规则的要求，接受上海证券交易所
的监管，确保有足够的时间和精力履行职责，做出独立判断，不受公司及其主要
股东、实际控制人等单位或个人的影响。
本人承诺：如本人任职后出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将根据
相关规定辞去独立董事职务。
特此声明。
声明人：
年 月 日
附件 7：
上市公司独立董事履历表
上市公司名称 上市公司代码
一、个人情况
姓名 曾用名
性别 民族
出生时间 政治面貌
身份证号 护照号码
照 片
电子邮件 移动电话
工作单位
单位邮编 单位电话
通讯地址 邮政编码
是否属会计专 会计专业
证书号码
业人士 资格证书
其他专业技术 资格或者
证书号码
资格或者职称 职称证书
本人专长
是否具有其他国家
是否曾受处罚
或者地区居留权
二、社会关系
与本人关系 配偶 父亲 母亲 子女 兄弟姐妹
姓名
身份证号
联系电话
工作单位
持股情况
持股数量
三、教育背景
学习期间 学校 专业 学历 学位
四、工作经历
工作期间 工作单位 职位 职业领域
五、专业培训
培训期间 培训单位 培训证书 培训内容
六、独立董事兼职情况
任职期间 公司名称 公司代码
七、其他情况
外的任何利益：
八、承诺
本人 （请以正楷体填写姓名）郑重声明，本履历表内容是真实、完
整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出
虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本履历表所提供的资料，确
定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。
签字：
时间：
《上市公司独立董事履历表》填写说明
各上市公司独立董事应自被确定提名之日起 2 日内，向上海证券交易所报送
履历表。独立董事应认真参阅本填写说明填写履历表各项内容，保证填写内容真
实、准确、完整，如有不适用或者不存在的情况，请填写"不适用"或者"无"。
一、基本简况
会计学博士、高级会计师、注册会计师"中的具体项目，可填写多项。
在专业领域获得的奖励、发表的著作等取得的成就情况。
二、社会关系
目列明序号分别填写。
职务的上市公司的股票，兄弟姐妹可不填写。
三、教育背景
请从中学开始填写各项内容。
四、工作经历
请填写最近十年工作经历，"职业领域"项请填写本人日常工作职责所处的领
域。
五、专业培训
请填写各项有助于本人履行独立董事职务的培训情况，尤其应填写是否参加
独立董事资格培训及是否取得独立董事资格证书。
六、独立董事兼职情况
请填写本人在境内、外上市公司兼任独立董事情况。
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