创业板上市公司股权激励计划自查表
公司简称：三鑫医疗 股票代码：300453 独立财务顾问(如有)：无
是否存在该
序号 事项 事项（是/否 备注
/不适用）
上市公司合规性要求
最近一个会计年度财务会计报告是否被注册会计师出具
否 定 意 见或者无法表示意见的审计报告
最近一个会计年度财务报告内部控制被注册会计师出具
否 定 意 见或者无法表示意见的审计报告
上市后最近36个月内出现过未按法律法规、公司章程、公开
承诺进行利润分配的情形
激励对象合规性要求
或者实际控制人及其配偶、父母、子女以及外籍员工， 否
如 是 ， 是 否 说明前述人员成为激励对象的必要性、合理性
最 近 12个 月 内 因重 大 违法 违 规 行为 被 中国 证 监会 及 其 派出
机 构行政处罚或者采取市场禁入措施
是 否 具 有《 公 司 法 》规 定 的 不 得 担 任 公 司 董 事 、 高 级 管 理
人 员 情形
激励计划合规性要求
上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标的
股 票 总 数累计是否超过公司股本总额的20%
予 权 益数量的20%
股东或 实 际 控 制 人 及 其 配 偶 、 父 母 、 子 女 以 及 外 籍 员 工
是
的 ， 股 权 激 励 计 划草 案是 否 已列 明其 姓名 、 职务 、 获授 数
量
股权激励计划披露完整性要求
（1）对照《股权激励管理办法》的规定，逐条说明是否存
在上市 公 司 不 得 实 行 股 权 激 励 以 及 激 励 对 象 不 得 参 与 股
是
权激励的情形；说明股权激励计划的实施会否导致上市
公 司 股 权 分 布 不 符 合上市条件
（2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围 是
（3）股权激励计划拟授予的权益数量及占上市公司股本总
额的比 例 ； 若 分 次 实 施 的 ， 每 次 拟 授 予 的 权 益 数 量 及 占
上市公司股本总额的比例；设置预留权益的，拟预留的
是
权益数量及占股权激励计划权益总额的比例；所有在有
效期内的股权激励计划所涉及的标的股票总数累计是否
超 过 公 司股 本 总额 的20%及其计算方法的说明
（4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人员
的，应 当 披 露 其 姓 名 、 职 务 、 各 自 可 获 授 的 权 益 数 量 、 占
股权激励计 划 拟 授 予 权 益 总 量 的 比 例 ； 其 他 激 励 对 象（ 各
自 或 者 按 适 当 分 类 ）可 获 授 的 权 益 数 量 及 占 股 权 激 励 计 划 是
拟 授 出 权 益 总 量 的 比例； 以及 单个 激励 对象 通过 全部 在 有
效 期 内 的 股 权 激 励 计 划 获授的 公司股 票累 计是 否超过 公司
股本总额1%的说明
（5）股权激励计划的有效期、授权日或者授权日的确定方
是
式、可行权日、锁定期安排等
（6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及其确
定方法 。 未 采 用《 股 权 激 励 管 理 办 法 》第 二 十 三 条 、 第 二
十九条规定的方法确定授予价格、行权价格的，应当对 是
定价依据及定价方式作出说明，独立财务顾问核查该定
价 是 否 损 害 上 市 公 司 、 中小股东利益，发表意见并披露
（7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出权益的
，应 当 披 露 激 励 对 象 每 次 获 授 权 益 的 条 件 ； 拟 分 期 行 使 权
益的，应当披露激励对象每次行使权益的条件；约定授予
权益、行使权益条件未成就时，相关权益不得递延至下期
；如激励对象包括董事和高级管理人员，应当披露激励对
是
象行使权益的绩效考核指标；披露激励对象行使权益的绩
效考核指标的，应当充分披露所设定指标的科学性和合理
性；公司同时实行多期股权激励计划的，后期激励计划公
司 业 绩 指 标 如 低 于 前 期激 励 计 划， 应当充分说明原因及合
理性
（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，应
当明确 上 市 公 司 不 得 授 出 限 制 性 股 票 以 及 激 励 对 象 不 得 是
行 使 权 益 的 期间
（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整方
法和程序（例如实施利润分配、配股等方案时的调整方法） 是
（ 10） 股 权 激 励 会计 处理 方 法 ， 限 制 性 股票 或者 股 票 期 权
公允价值的确定方法，估值模型重要参数取值及其合理
性 ， 实 施 股 权 激 励应 当计 提 费用 及对 上市 公 司经 营 业绩 的 是
影响
（11）股权激励计划的变更、终止 是
（ 12）公 司 发 生 控制 权 变更 、 合 并、 分 立、 激 励对 象 发 生职
务 变更、离职、死亡等事项时如何实施股权激励计划 是
（ 13） 公 司 与 激励 对 象各 自 的 权利 义 务， 相 关纠 纷 或 者争
端 解 决机制 是
（ 14） 上 市 公 司 有关 股权 激 励 计 划 相 关 信息 披露 文 件 不 存
在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励对
象有关披露文件存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗
漏导致不符合授予权益或者行使权益情况下全部利益返 是
还公司的承诺。上市公司权益回购注销和收益收回程序
的 触 发 标 准 和 时 点 、 回 购 价 格 和 收益的计算原则、操作程
序、完成期限等。
绩效考核指标是否符合相关要求
指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，
是 否 有 利于促进公司竞争力的提升
以 同 行 业可 比 公司 相 关指 标 作 为对 照 依据 的 ，选 取 的 对
照 公 司 是否不少于3家
限售 期、归属期、 行权期合 规性要求
限制性股票（一类）授权登记日与首次解除解限日之间的
间隔是否少于1年
各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性股
票 总 额 的50%
限制性股票（二类）授予日与首次归属日之间的间隔是否少
于1年
不适用
满日 不适用
股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激励对
象 获 授 股票期权总额的50%
监事会及中介机构专业意见合规性要求
监 事 会 是否 就 股权 激 励计 划 是 否有 利 于上 市 公司 的持续
见
上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按照
《 股 权 激励管理办法》的规定发表专业意见
（1）上市公司是否符合《股权激励管理办法》规定的实行
股权激励的条件 是
（2）股权激励计划的内容是否符合《股权激励管理办法》
的规定 是
（3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符合《
股权激励管理办法》的规定 是
（4）股权激励对象的确定是否符合《股权激励管理办法》
及相关法律法规的规定 是
（5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行信息
披露义务 是
（6）上市公司是否为激励对象提供财务资助 否
（7）股权激励计划是否存在明显损害上市公司及全体股东
否
利益和违反有关法律、行政法规的情形
（8）拟作为激励对象的董事或者与其存在关联关系的董事
是
是否根据《股权激励管理办法》的规定进行了回避
（9）其他应当说明的事项 是
上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报告所发
表 的 专 业意见是否完整，符合《股权激励管理办法》的要 不适用
求
审议程序合规性要求
决
本 公 司 保证 所 填写 的 情况 真 实 、准 确 、完 整 、合 法 ， 并承 担 因所 填 写情 况 有 误所 产
生 的 一 切 法律责任。
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