山东墨龙石油机械股份有限公司独立董事候选人声明
声明人蔡忠杰，作为山东墨龙石油机械股份有限公司第七届董事会独立董事候选
人，现公开声明和保证，本人与该公司之间不存在任何影响本人独立性的关系，且符
合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董
事候选人任职资格及独立性的要求，具体声明如下：
一、本人不存在《中国人民共和国公司法》第一百四十六条等规定不得担任公司
董事的情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二、本人符合中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》规定
的独立董事任职资格和条件。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三、本人符合该公司章程规定的独立董事任职条件。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
四、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取
得独立董事资格证书。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
五、本人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公务员法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
六、本人担任独立董事不会违反中共中央纪委《关于规范中管干部辞去公职或者
退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
七、本人担任独立董事不会违反中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部
在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
八、本人担任独立董事不会违反中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等
学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
九、本人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部
监事制度指引》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十、本人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人
员任职资格监管办法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、本人担任独立董事不会违反中国银监会《银行业金融机构董事（理事）和
高级管理人员任职资格管理办法》、
《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职
资格管理暂行办法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十二、本人担任独立董事不会违反中国保监会《保险公司董事、监事和高级管理
人员任职资格管理规定》、《保险公司独立董事管理暂行办法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、本人担任独立董事不会违反其他法律、行政法规、部门规章、规范性文件
和深圳证券交易所业务规则等对于独立董事任职资格的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十四、本人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门
规章、规范性文件及深圳证券交易所业务规则，具有五年以上履行独立董事职责所必
需的工作经验。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、本人及本人直系亲属、主要社会关系均不在该公司及其附属企业任职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十六、本人及本人直系亲属不是直接或间接持有该公司已发行股份 1%以上的股
东，也不是该上市公司前十名股东中自然人股东。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十七、本人及本人直系亲属不在直接或间接持有该公司已发行股份 5%以上的股东
单位任职，也不在该上市公司前五名股东单位任职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十八、本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十九、本人不是为该公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提供财
务、法律、咨询等服务的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业有重
大业务往来的单位任职，也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十一、本人在最近十二个月内不具有前六项所列任一种情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十二、最近十二个月内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何影响
本人独立性的情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十三、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且期限尚未届满的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十四、本人不是被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级
管理人员，且期限尚未届满的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十五、本人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到司法机关刑事处罚或
者中国证监会行政处罚的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十六、本人最近三十六月未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十七、本人未因作为失信惩戒对象等而被国家发改委等部委认定限制担任上市
公司董事职务。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十八、本人不是过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会会议或者
连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提请股东大会予
以撤换，未满十二个月的人员。
? 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
二十九、包括该公司在内，本人兼任独立董事的上市公司数量不超过 5 家。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十、本人在该公司连续担任独立董事未超过六年。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十一、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，委托该公司
董事会将本人的职业、学历、专业资格、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息
予以公示。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十二、本人过往任职独立董事期间，不存在连续两次未亲自出席上市公司董事
会会议的情形。
? 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十三、本人过往任职独立董事期间，不存在连续十二个月未亲自出席上市公司
董事会会议的次数超过期间董事会会议总数的二分之一的情形。
? 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十四、本人过往任职独立董事期间,不存在未按规定发表独立董事意见或发表
的独立意见经证实明显与事实不符的情形。
? 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十五、本人最近三十六个月内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚
的情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十六、本人不存在同时在超过五家以上的公司担任董事、监事或高级管理人员
的情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十七、本人不存在过往任职独立董事任期届满前被上市公司提前免职的情形。
? 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十八、本人不存在影响独立董事诚信勤勉的其他情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
声明人郑重声明：
本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、准确、完整，没有虚假记载、
误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交
易所的自律监管措施或纪律处分。本人在担该公司独立董事期间，将严格遵守中国证
监会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，
做出独立判断，不受该公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位
或个人的影响。本人担任该公司独立董事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形
的，本人将及时向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过深圳证
券交易所中小企业板业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事会秘书
的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。
声明人（签署）：蔡忠杰
日 期：2021 年 11 月 8 日
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