安徽艾可蓝环保股份有限公司独立董事候选人声明
声明人 曹澍 ，作为安徽艾可蓝环保股份有限公司第三届董
事会独立董事候选人，现公开声明和保证，本人与该公司之间不存
在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门
规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任
职资格及独立性的要求，具体声明如下：
一、本人不存在《中华人民共和国公司法》第一百四十六条等
规定不得担任公司董事的情形。
? 是 ? 否
如否，请详细说明：______________________________
二、本人符合中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度
的指导意见》规定的独立董事任职资格和条件。
? 是 ? 否
如否，请详细说明：______________________________
三、本人符合该公司章程规定的独立董事任职条件。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
四、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工
作指引》的规定取得独立董事资格证书。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
五、本人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公务员法》
的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
六、本人担任独立董事不会违反中共中央纪委《关于规范中管
干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立
董事、独立监事的通知》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
七、本人担任独立董事不会违反中共中央组织部《关于进一步
规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
八、本人担任独立董事不会违反中共中央纪委、教育部、监察
部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
九、本人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银
行独立董事和外部监事制度指引》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十、本人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、
监事和高级管理人员任职资格监管办法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、本人担任独立董事不会违反中国银监会《银行业金融机
构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》、
《融资性担保
公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》的相关规
定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十二、本人担任独立董事不会违反中国保监会《保险公司董事、
监事和高级管理人员任职资格管理规定》、《保险公司独立董事管理
暂行办法》的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、本人担任独立董事不会违反其他法律、行政法规、部门
规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则等对于独立董事任职
资格的相关规定。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十四、本人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律、
行政法规、部门规章、规范性文件及深圳证券交易所业务规则，具
有五年以上履行独立董事职责所必需的工作经验。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、本人及本人直系亲属、主要社会关系均不在该公司及其
附属企业任职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十六、本人及本人直系亲属不是直接或间接持有该公司已发行
股份 1%以上的股东，也不是该上市公司前十名股东中自然人股东。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十七、本人及本人直系亲属不在直接或间接持有该公司已发行
股份 5%以上的股东单位任职，也不在该上市公司前五名股东单位任
职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十八、本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人
及其附属企业任职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十九、本人不是为该公司及其控股股东、实际控制人或者其各
自附属企业提供财务、法律、咨询等服务的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者其各
自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在有重大业务往来
单位的控股股东单位任职。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十一、本人在最近十二个月内不具有前六项所列任一种情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十二、最近十二个月内，本人、本人任职及曾任职的单位不
存在其他任何影响本人独立性的情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十三、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且期
限尚未届满的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十四、本人不是被证券交易所公开认定不适合担任上市公司
董事、监事和高级管理人员，且期限尚未届满的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十五、本人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到司
法机关刑事处罚或者中国证监会行政处罚的人员。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十六、本人最近三十六月未受到证券交易所公开谴责或三次
以上通报批评。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十七、本人未因作为失信惩戒对象等而被国家发改委等部委
认定限制担任上市公司董事职务。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十八、本人不是过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出
席董事会会议或者连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董
事会会议被董事会提请股东大会予以撤换，未满十二个月的人员。
? 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
二十九、包括该公司在内，本人兼任独立董事的上市公司数量
不超过 5 家。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十、本人在该公司连续担任独立董事未超过六年。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十一、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》
要求，委托该公司董事会将本人的职业、学历、专业资格、详细的
工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十二、本人过往任职独立董事期间，不存在连续两次未亲自
出席上市公司董事会会议的情形。
□ 是 □ 否 ? 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十三、本人过往任职独立董事期间，不存在连续十二个月未
亲自出席上市公司董事会会议的次数超过期间董事会会议总数的二
分之一的情形。
□ 是 □ 否 ? 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十四、本人过往任职独立董事期间,不存在未按规定发表独立
董事意见或发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形。
? 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十五、本人最近三十六个月内不存在受到中国证监会以外的
其他有关部门处罚的情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十六、本人不存在同时在超过五家以上的公司担任董事、监
事或高级管理人员的情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十七、本人不存在过往任职独立董事任期届满前被上市公司
提前免职的情形。
? 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十八、本人不存在影响独立董事诚信勤勉的其他情形。
? 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
声明人郑重声明：
本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、准确、完
整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担
由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的自律监管措施或纪律
处分。本人在担该公司独立董事期间，将严格遵守中国证监会和深
圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履
行职责，做出独立判断，不受该公司主要股东、实际控制人或其他
与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司独立董
事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将及时向公
司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的
信息通过深圳证券交易所创业板业务专区录入、报送给深圳证券交
易所或对外公告，董事会秘书的上述行为视同为本人行为，由本人
承担相应的法律责任。
声明人（签署）：曹澍
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