医药生物行业研究:国家版《医保付费病种目录》公布,医保支付方式改革进入深水区

事件

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号,“55号文”),人社部于2月26日发布《人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》(“《通知》”),并公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》(“《目录》”),共包含130个病种。

评论

按病种付费是医保支付方式改革的核心:医保控费的的背景下,医保支付方式改革乃是医改的必经之路,而其核心则是推进按病种付费。相对于按项目付费,按病种付费更能规范诊疗行为、有利于从源头控制医疗费用。 多个政府部门已多次提出医保支付方式改革(见正文图表1),在2015年发布的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》中便提出,逐步减少按项目付费,建立以按病种付费为主,按人头、按服务单元等复合型付费方式,鼓励推行DRGs付费方式。2017年相关文件更加密集,其中临床路径的公布为推行按病种付费打下良好基础,“55号文”将按病种付费列为推行重点。

按病种付费全面推开,2020年覆盖全国:“55号文”提出改革目标,2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,2020年,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。根据目前统计,已有30个省级行政区发布了按病种付费的相关文件,多地已开展按病种付费试点,对单病种医保管理效果显著。为进一步落实“55号文”,《通知》提出,各地应因地制宜,确定不少于100个病种开展按病种付费,合理制定医保付费病种支付标准、建立医保付费病种支付标准动态调整机制。临床路径公布、各地细则出台、国家级《目录》发布,按病种付费推行势在必行。

不合理用药空间压缩,进一步推动药品供给侧改革:由于按病种付费包含了患者入院期间所发生的诊断与治疗等全部费用,超额部分由医院承担,因此压缩了不合理诊疗费用的空间。《目录》为各地开展按病种付费的推荐性目录,共收录130个病种(见正文图表2),其中肿瘤、心脏血管疾病、骨科三大领域由于医疗费用较高,成为“规范重点”,占全部病种的比例近50%,相关领域用药、器械若无显著临床疗效,如辅助用药、中药注射剂等,则会面临较大压力。而被证实有临床疗效、并被列入临床路径的药械,则有望在此中受益。

投资建议

我们维持行业“增持”评级,在医保控费、进一步规范诊疗的背景下,优质公司、具有研发能力的公司将在供给侧改革中脱颖而出。药品行业继续看好创新药和一致性评价两条主线,相关公司组合包括:恒瑞医药、石药集团、科伦药业、华海药业、京新药业等,更多公司可参考相关报告。

风险提示:政策推进进程;控费降价对相关公司的影响;市场波动风险。