医保支付改革指导意见:DRGs为核心的多元复合医保支付方式

一、事件:6月28日,国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见,对于基本医疗保险支付方式在内容、时间节点以及监管赏罚方式上进行了详细的解读。

二、我们的观点:DRGs是医疗服务质量和医保支付控费的结合此次深化基本医疗保险支付方式改革指导意见明确了:

1)医保支付体系以按病种付费(DRGs)为核心的多元复合式医保支付方式;

2)监管方式和赏罚机制,以鼓励公立医院体系建立使用DRGs进行医保支付的管理;

3)医保支付体系试点和全面实行的时间节点。

DRG体系核心在于通过大数据,具体化医院对“特定病症”治疗效率,包括了医疗服务能力和医疗费用水平。DRGs是医院间的医疗服务质量横向比较来进行合理支付,从而做到提高医疗水平的同时控制医保支出费用。

1.意见明确了以按病种、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)为核心的多元复合式医保支付方式,精细分类对症下药。

针对不同医疗服务诊疗过程中的特点,积极开展医保支付方式分类改革。住院医疗服务方面,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务,可按床日付费;基层医疗服务,尤其是慢病管理方面,可按人头付费;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。

1)DRGs——按病种、按疾病诊断相关分组付费将成为未来医保支付的核心审核方式。

DRGs主要以病例的诊断或操作为病例组合的基本依据,综合考虑了病例的个体特征(如年龄、主要疾病、并发症和伴随疾病等),将患者分入若干个诊断组进行管理的体系。DRGs的特点在于通过大数据分析的方式,获取医院治疗相同/相似(相同分组)的疾病最优方案和最少费用等相关信息。

DRGs付费并非总额控制,其主要指标在于数据化监管医疗服务水平和医药费用支出等相关信息,做到不同医院治疗单病种的疗效和付费进行比较,通过激励方式和评选方式引导医院选择最优治疗方案,有助于提高医院效率、医疗服务能力和控制医疗费用。

DRGs虽然有效遏制过度治疗造成的医保基金支付压力,优化资源配置,但DRGs需要通过循证测算,周期长,投入大并且容易带来医疗机构推诿重症患者等医疗服务提供不足的问题,因此需要加快制定医疗服务项目技术规范,实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。

2)按疾病诊断相关分组付费——医疗机构横向竞争下的精细化探索。

疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平各有差异,通过分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开,并且结合实际确定和调整完善各病种分组之间的相对比价关系,以诊病诊断相关分组技术为支撑,对医疗机构的诊疗成本及疗效进行评价。通过结合各医疗机构见的横向对比,更有利于促进医疗机构探索更廉价、更高效的治疗方式,同时也有利于对疑难杂症的攻克,进而完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。

3)按人头付费、按床日付费——慢性病为主,积极推广分级诊疗模式,基层医疗市场潜力提升。

意见明确了依托基层医疗卫生机构推行以糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等慢性疾病的治疗方案、费用及评估标准着手慢性病按人头付费工作,以及对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费的方式。

在分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度下,对于基层医疗机构包括家庭医生在内的执行人,通过总体付费额度控制的方法(签约居民的门诊基金按人头支付)进行管理。因此,基层医疗服务体系将更多地注重以高效方式治疗和管理相关患者以获取最大利益。而向医院转诊病人的基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用,能够促使其在保证患者的治疗效果的同时避免不必要的转诊。

总体上,基层医疗机构的医保支付体系采取了类似于按人头数量、按床日日均费用的总额费用体系,有助于把患者留在基层,提高基层医疗体系的积极作用。同时医保各地区总额控制指标应向基层医疗卫生机构适当倾斜,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围等方式引导参保人员优先到基层首诊。

以较早推行DRGs支付体系的北京市为例,其通过对试点医院进行DRGs系统化管理和分析,做到对单病种和医院进行综合治疗服务能力的评价,并对医院进行排名,有效地促进了医疗服务水平的提高和抑制医疗费用过度的情况。

2、监管方式转化升级,赏罚机制分明促政策落地。

1)超总额控制指标的医疗机构协议补偿,积极探索点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合。

为了增加医疗机构对总额控制的动力,意见指出,完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制过程中,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运行。

有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。现在医保支付的原则是结余留用、超支合理分担,医疗机构有节省医疗费用的动力,但是由于每家医院的医保预付总额都是在该医院以往医保总额的基础上进行设定,医院在结余的同时又担心次年医院医保总额会减少,因此控费动力有限。而实行区域医保基金总额控制指标后,医院以更好的服务、更多患者覆盖以及更低价格展开医保份额的争夺,既保证区域内医疗服务质量,又能较好地实现医保控费的目标。

我们认为具有良好品牌优势和成本控制优势的医院将会在竞争中获益。

2)监管重点向医疗费用和医疗质量双控制转移,监管、服务相结合。

相关机构将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。

医保经办机构要全面推开医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变,有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,缓解其资金运行压力,保证机构运行。

3、医保支付改革时间节点已定,落实政策迫在眉睫。

意见指出,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。

各统筹地区需结合本地实际于2017年9月底前制定具体改革实施方案;2017年选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点。

三、投资建议:

DRGs医保支付管理是医疗服务综合质量和医保支付费用相结合的评价体系,在控费的基础上强调医院的治疗能力,通过医院自主监控的方式去除不合理费用。因此,我们判断不会出现大幅的减少医疗费用,更多是按需支付,有助于公立医疗体系的良性发展。具体受益的方向包括:

1)在医院治疗和用药上,有明确疗效、质优价廉的仿制药需求加大,辅助性用药有进一步压缩空间的可能。

2)在医疗服务上,注重基层医疗市场空间的进一步提升,以及民营资本进军基层医疗体系与医保支付对接带来的机遇。

3)在慢病管理中,政策鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药,零售药店在慢性病管理中的地位得到政府背书。

此次医保支付改革的付费方式和发展方向,我们建议关注1)优质仿制药企业,尤其是基层医疗机构发展带来的基药需求的增长;2)民营资本介入基层医疗服务,包括血透服务、体检中心、第三方诊断、以及医疗性信息化相关企业;3)承担基层用药服务的连锁药店行业和为社区医疗机构配送的商业流通企业。

四、风险提示:

改革实施方案制定进度低于预期、政策落地实施低于预期。