医生的价格与医疗质量

廖新波

如果医生的工资和医院的收入、科室的收入绝对挂钩,医生的行为与“创收”挂钩,和医疗质量的关系却是“尽力而为”。这种不合理的状态下,医疗质量实则面临诸多尴尬,过度医疗与医疗不足时有发生;

横观国际,以美国为例,医生的收入与看多少病人,医院开多少床位无关,这就从制度上让医生远离“创收”,医生更有尊严,患者能得到更适合的医疗,促进医疗服务更为经济理性。

医生的价格与价值是一个核心问题,如何解决这一矛盾问题,我认为“支付制度是关键”,支付制度决定了医生的行为,通过支付制度的改革和完善,促进医生行为的转变,最终提升医疗质量。

尴尬的医疗质量

医院的管理,关键在于质量与安全。简单地说,医生不应该去过多地思考经济的和行政的事情,只专注于治病。医疗领域的安全比任何行业的规矩多,也更严谨,医生面对每一个病人都是在“考试”。电视机坏了可以换零部件或者扔了,而人的器官并不是这么轻易换的。如果用纯经济的思维去指导医疗领域的改革,必然管得一塌糊涂。前面谈的是医生的劳动价值,那么医院的运行成本又如何体现和计算呢?目前医院服务的定价是一塌糊涂的,目前的改革也是在过去计划经济时期政府养医生、全额投入的状态下进行的,并没有按照市场的规律开展全成本核算。现在,政府既不提供资金给医院,又叫公立医院在市场上生存,用计划经济的思维在市场上“卖服务”,导致现在的公立医院“不伦不类”,这本来就不应该是政府的意志,政府必须纠偏!

从另一个角度看,改革开放以来,公立医院发展很快,但政府花的钱是最少。与此同时,医院和医生并没有获得好评,反倒是背了民众很多的抱怨,医患关系越来越紧张。

所以,在这种矛盾中,政府要回归它的责任,为所有的人提供公平有效的医疗服务,也就是新医改所提出的方向——把基本医疗服务作为公共产品向全国人民提供。现在做到了吗?表面上,我们的医保全覆盖了,但是“全覆盖”下,自费的比例还是很高,个人支付的绝对值比以前更多。虽然服务的内容不同,但是医疗服务的质量也受到一些影响,过度医疗和医疗不足越来越严重。

比如,有些病的费用很贵,很多是不予以报销的,而且有一个起付门槛,之后还有一个最高封顶,最后病人还是要付很多医疗费用。在这种情况下,如果病人选择放弃治疗,医疗质量是不是受影响?而同时,有些医保费用却存在滥用,滥用也是不安全的表现。此外,大型设备的检查,抗菌素的滥用,辅助用药的滥用,医务人员不足,劳动强度过高,院感控制不力等等不安全因素,在“薄利多销”的驱动下,显性和隐性的安全隐患不少。还有,在目前的医保制度下,医院尽可能从医保里面去赚钱,假如一个病种的额度是一万五千元,医院就用到一万六千元,虽然因为超出报销额度被扣一千元,但还是赚的。这种医疗其实就没有从节省成本的角度出发,“超用”医保定额,必然也带来不安全因素。

综上,目前存在着一种很不正常的情况:医生的工资和医院的收入、科室的收入绝对挂钩,医生的行为与“创收”挂钩,而和医疗质量的关系却是“尽力而为”。

再看国外,MD安德森、梅奥、克利夫兰等医疗机构,从规模来说,它们并不大,我国县级医院的规模就远远超过它们,但是它们是以社区医疗、门诊医疗为主。为什么?因为在美国,每开一个病床并不意味着一定能赚钱,可能会亏本。因为一个病人住院,医院的住院成本非常昂贵,尤其是人力成本的支出,占了住院支出的70%以上。他们的医生很有尊严,不可能“薄利多销”,并且必须花一定的时间在病人身上,这是对医学的尊重,也是对病人的尊重。

但是,国外医生的价值体现远远不是像中国的“七块钱”、“十五块钱”,而是占了整个医院收入的大部分。以门诊为例,医疗费用是由保险公司支付,而且是分账支付,医生服务多少就付医生多少;医院服务(医院所有的后勤支持系统的总支出)一个病一天是多少,保险公司就和医院结算;检查、检验、药品等都是分账支付。

在美国,药品不是医院的主要收入来源,所以医院根本不想“经营”药品。这才是真正意义上的医药分开。从经营角度来看,药品、检查等都是成本中心。在这种情况下,医院只有通过创造服务,开展更多更安全的服务来获得更多的收入,维持医院的发展。所以说,制度决定了医生的行为,不同的制度产生不同的行为。

支付制度是关键

按人头支付、按病种支付、按服务项目支付都有其优缺点,也用在不同的方面。比如说按人头支付,大多数国家的社区医疗(基本医疗)是按人头支付。在美国,医院服务、检查检验服务、药品服务和医生服务是分账支付。在福利型的国家,也就是公立医院提供全额服务、免费服务,病人花多少钱,医生也不关心,病人也不知道。这些国家的医疗服务不用钱,但需要排队,等很长的时间。我认为,这种等候似乎是政府有意设计的,因为政府不可能无限制地建医院,无限制地提供最先进的设备和技术,除非这个政府是非常有钱的。假如病人等不住,就到私立医院去了,所以这些国家也有一些高端医疗,不用排队,从而引导病人向市场去寻求服务。在香港,有些政府提供不了的服务,病人就去私人诊所,超出报销的部分就由自己付。比如说香港的青光眼治疗,政府规定一个价格,发包给私人诊所做,如果私人诊所的医生愿意接受这个公共服务的价格,那么由政府购买,这就是公私合作伙伴关系(PPP)的一种。而我们所提出的公私合作伙伴关系,很多时候却走了样,更多的是从“共同分红”的角度去思考。所以,支付制度也是以市场为导向的。

再看看我们的支付制度在分诊方面的现状。医疗服务定价基本上是按照医院的等级来确定,而不是按医疗服务的质量来确定;医生的价值因医院的等级不同而不同;医疗技术的准入不是跟医生走,而是依医院的等级来批准和报销,如肇庆某医院已经具备心脏外科手术的人才与设施条件,但是当地医保支付得很少,导致该医院不得不减少心脏手术来减少亏损;基本药物制度不是用来保证有药用,而是作为医院等级使用的规定,导致一些适宜技术难以开展,也迫使病人流向大医院。更匪夷所思的是,我们的医保不是鼓励病人利用最简单的办法解决大多数的问题,而是鼓励病人小病大治,门诊可以解决的非要住院才能报销。支付制度不仅影响了医疗行为,也影响了患者就近治疗的方式。这种政策性的导向才是影响病人流向和分级诊疗的制度性缺陷。

在美国,医保没有激励工资付给医生,医生看一个病症是多少钱就得多少钱,其它的检查收费与他无关。有些自己开诊所的医生买了一些B超机、心功能机,他也是按照保险公司的定价标准来提供服务,而不是滥做。一旦医生滥做检查,就会被问责:该不该做,做的理由是什么都必须解释清楚。至于诊所配置什么设备,完全是从方便病人的角度考虑。很多常规设备,医生可以自己操作,聘不聘用技术员主要还是看业务量和用人成本,而更多的是叫病人到独立实验室去做。检查检验结果也不存在不信任的现象,谁出的报告谁负责,而没有把检查当做医生收入的一部分,只是当做诊断参考。如果医生聘一个心电图技术员或者说心功能机的技术员,那么诊所的成本就很高,所以医生有时会选择自己给病人做B超以减少成本。在西方其它国家也是如此,社区医生由政府买单,社区医生有时候也买一些生化仪,但目的是方便病人,吸引病人和他续约。所以,出发点完全不一样,落脚点也不一样。

“支付制度决定了医生的行为”,这是我一直在坚持的观点。我希望政府与市场各司其职,也许今后的医改会慢慢步入一种正常状态。

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廖新波:医学本科、管理

学硕士。1982年12月至

2004年2月在广东省人民医院工作,先后任省人民医院病理科医师、主治医师、副主任医师、医院办公室副主任、院长助理、办公室主任、副院长。1991年7月至1993年6月赴美国乔治.华盛顿大学留学。2005年6月到8月参加省委组织部组织的中大-牛津高级公务员公共管理高级研修班;兼任中山大学岭南学院客座教授、中山大学公共管理学院MPH导师。

2004年2月后任广东省卫生厅副厅长、党组成员。2013年9月24日,广东省政府办公厅发布消息,将现有的广东省政府组成部门——广东省卫生厅和广东省人口与计划生育委员会合并,设立广东省卫生和计划生育委员会;任广东省卫生和计划生育委员会副主任。2014年4月,改任广东省卫生和计划生育委员会巡视员。