医生的价格与价值

廖新波

医生的劳动价值没有通过价格体现出来,这是一个共识。

医生抱怨知识价值被低估,收入不合理;社会抱怨医生“大检查”、“大处方”,服务差,其背后的原因是什么呢?一个不容忽视的的真相:支付制度使然!这种支付制度根本忽视医生的劳动价值,基本切断了医生通过正常的合情合理的知识、经验获取正当报酬的途径,助长了非常不合理“堤内损失堤外补”的畸形的薪酬制度。

解决这一系列问题的关键,我认为从改革支付制度入手,通过支付制度的改革,让医生的劳动价值真正从收入上体现出来,从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。

中国特色的收入结构

中国医生目前的收入结构,可以说是世界上独一无二的,也是具有中国特色的一种收入结构。

它的基本结构是:基本工资、职务(职称)工资和奖励工资。奖励工资美其名就是绩效工资。基本工资非常低,刚毕业的也就是千把块钱上下,到了一定年份或者获得一定的职称,也就两千来块钱,从住院医生到主任医生都是如此。奖励工资基本以职务、职称为基础,它是医生收入最关键的和最主要的部分,根据地区、医院的不同,占总收入的比例60-80%不等。这个奖励工资从哪里来?奖励工资是这么来的,一个科室或者说一个医院的总收入减去总支出,然后提出一定比例作为奖励工资。这就是具有中国特色奖励工资。

这种分配制度不仅仅在不同的医院有不同的水平,具体到同一个医院不同的科室,其分配原则基本没有不同。有些医院,任务下达到科室之后,床就包到个人了。因为分割到科室,如果一个科室的“创收”能力强,就意味着这个科室的收减支提成的比例就会高,所以从这样的一种收入结构来看,不同的科室、不同的人他的收入。这也是引起一些专业被“冷落”儿科、急诊科、病理科等“弱小”科室人才,如果不采取有效的吸引机制就会通过市场来配置了。这种逻辑,也可以用来分析中医为什么要依靠“西医”手段来发展。假如所有医生服务定价合理的,不依靠“提成”来二次分配的,就不会出现明显的专业医生凋零。

所以这种情况,可能意味着:假如一个科室的床位有三张,科室会千方百计地想办法使这三张床住满,同时在病人住院的时候,尽可能把医院所有能做的服务都做完,这样才能够使一个科室、一个自己所管理的“自留地”能够高产。也许这种情况,是造成目前被大家所诟病的医生“唯利是图”的可能因素之一。

还有我们现在所讲的“趋利”。大家试想一下,如果我作为一名医生,不开药不开单,科室主任会不会骂我,会不会解雇我,因为我没给科室创收。所以,其实有很多专家,比如说现在有一些报道,说一毛钱看好拉肚子,这种情况有很多。同时,很多医生也在不同的场合说“很多病是不需要住院的”。但是,病人不住院,医院就没有收入,病人的医疗费用就得不到报销。

这种现象可以说制度使然。横观国际,没有一个制度可以这样让医生去“创收”的;我们现在改革的方向虽然很明确,但是我们缺乏具体有效的改革工具,或者说我们不愿意接受别人的管理理念或作为参照物因而我们就提出了一种具有中国特色的制度。甚至埋怨民众不愿意在基层看病,是因为基层医疗服务能力差。为什么不思考是我们的制度设计有问题呢?

“无价”的劳动

“取消药品加成”,只是医院运行机制改革的一部分。在某种程度上是减少医院的收入,并没有从根本上解决药品购销过程中的利益捆绑。毕竟医院需要资金来运行医院,如果政府不拨款,也只能通过医生的手来“创收”。在这么多“创收”行为中,唯有医生的劳动是最不值钱的。在这种情况下,医生只能在医院下达的任务中“尽可能”多赚钱。医院也是不得已而为之,因为没有医生“开单”,医院就无收入,医院拿什么去维持正常的运作和发工资奖金呢?从单纯经济学来看这看起来好像很合情合理。但是在医疗服务提供中,尤其在政府办的医院里,这种通过医生“创收”来维持医院的运作和表达医生的价值是有悖于伦理学和医学的。因而,社会上对医院和医生这种行为很有微辞,甚至批评医院、医生缺德。其实包括医生在内都明白,有很多病是无需吃药或者吃这么多药和这么高档的药,也无需做这么多检查。但是,医生不是“不吃不喝的白衣天使”,医院也不是靠“香客”进奉的庙宇。最近,韩启德、黄洁夫、胡大一等一大批医学界专家也在强烈批判当前的制度致使不少医疗行为偏离医学的本质和超出道德的底线。

卫计委主任李斌在这次两会期间也非常强调了互联网+医生团队。必须要给医生团队一个“价值”、“价格”。医生的价值本身大家都认可,但是价格呢,医生的劳动价格是怎么制定的,可以说大部分的省份都没有一个恰当的定价,所以才造成了当前医生的劳动价值没有通过收入体现出来的情况。

因为目前的状况,可以这么说,政府给医院和医生的责任不明,既要医院和医生为患者提供有效、安全的医疗服务,同时又要求医院和医生做到公益性,甚至是在政府不提供财政支持的情况下,要求医院去做扶贫,做医联体,因而,各种在政府不提供资金的情况下做出来的形形色色的样板都是变形的。

有些医院也试图尽最大的努力做一些提升质量的服务,比如说成立一个MDT(MDT是多学科医生小组专门会诊),这本身是一种很高质量、高水平、高价值的会诊,如何服务定价?这也是一个很有技术的问题

MDT必须有一个合理的定价标准,而不是一般的几个医生各自普通门诊的组合。要知道,如果要预约一个MDT,要花时间,还要等各个专业的专家时间能凑到一起,约好之后,才能为一个疑难杂症患者提供会诊服务,而会诊是一个讨论的过程,智慧的集合。比如远程会诊如何定价?太贵,病人出不起,医保出不出呢?在这个方面,贵州就做的比较好,他们给远程会诊项目根据不同等级的医生给与明确的价格,而且医保报销。

从经济学来讲,如果政府不给医院资金支持,意味着医院要从市场里面去“找钱”。而市场的经济学原理,就是尽可能“多赢”,这没有错。但是,如果政府办的医院尽可能“多赢”,或者说试图通过一点微小的投入去拉动内需,刺激“消费”,这不是很好的办医理念,而且是与伦理学相冲突的。

比如说“尽可能多赢”,假如你患者,我是医生,你来我这里检查,如果我说“你不需要吃药”、“不需要检查”,我仅仅收那可怜巴巴的诊金,我的收入肯定就少了。因为我在目前体制下的收入跟对你的检查,给你开的药品紧密相关。在医院,对于一个科室来说就是“收减支”的逻辑,制度逼着你去做一些“无关痛痒”检查和“无伤大雅”的药品。如果这种“创收”与医生的“绩效”紧扣,而不是从根本上体现医生的诊病与治病的价值,医生只能是商人。所以,医改一直以来,没有很好的办法从根本上解决。

所以,要使医生的价值真正得到体现,就必须从支付制度改革开始,也只能从支付制度着手。目前医生不能很好地多点执业,原因很多,如果,医生真的成为社会人之后,医生的收入依然与“大检查”、“大处方”联系在一起,过度医疗或者说看病贵是基本解决不了的。“物”(医生)并没有体现其“价值”。

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廖新波:医学本科、管理

学硕士。1982年12月至

2004年2月在广东省人民医院工作,先后任省人民医院病理科医师、主治医师、副主任医师、医院办公室副主任、院长助理、办公室主任、副院长。1991年7月至1993年6月赴美国乔治.华盛顿大学留学。2005年6月到8月参加省委组织部组织的中大-牛津高级公务员公共管理高级研修班;兼任中山大学岭南学院客座教授、中山大学公共管理学院MPH导师。

2004年2月后任广东省卫生厅副厅长、党组成员。2013年9月24日,广东省政府办公厅发布消息,将现有的广东省政府组成部门——广东省卫生厅和广东省人口与计划生育委员会合并,设立广东省卫生和计划生育委员会;任广东省卫生和计划生育委员会副主任。2014年4月,改任广东省卫生和计划生育委员会巡视员。