事件:
11月17日,国务院发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(简称50号文),提出丰富商业健康保险产品、全面推进商业保险机构承办城乡居民大病保险、在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区,强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价,增强医保基金使用的科学性和合理性。目标到2020年,基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加,商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。
引入第三方管理医疗保险资金,有利于监管医生的处方行为,促进合理用药,符合药物经济学原理,是促进医药分家的长效机制,此方法是处理医药分离的根本之选。
观点:
1.从长期来看,50号文是促进医药分家的根本举措,将促进医院医生合理用药,符合药物经济学原理。
50号文提出稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。加大政府购买服务力度,按照管办分开、政事分开要求,引入竞争机制,通过招标等方式,鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务,降低运行成本,提升管理效率和服务质量。
过去,人保部承担了医保目录制定和医保基金的管理,既当了运动员又当了裁判,结果是对医生处方行为的监管较少,使得“安慰剂”药品、高价药品在过去很长一段时间内快速增长,这也是过去医药行业重要的投资主线之一。引入第三方管理医疗保险资金,有利于监管医生的处方行为,促进合理用药,符合药物经济学原理。此方法是处理医药分离的根本之选,我们将以欧美等医保体系为例阐述其正确性。
欧美等发达国家均实行医药分家,其实质就是通过引入第三方的手段切断医生与药品之间的联系,从而保证医生处方的客观性,不受过多利益驱动。
以美国模式为例,美国的医疗保险支出主要由个人和企业两方面负担,由商业保险公司承保。美国的制药企业在国会的中具有非常高的地位,制药企业和保险公司通力合作有能力将昂贵的新药放进医疗保险目录。只要进入医疗保险目录,医生就有动力开出高价处方。病人和企业的医疗保险支出负担过重,制药企业获利,保险公司也提高了保费,两全其美,使得医疗体制形成恶性循环。
奥巴马上台后,通过一系列手段推行医改,最终以微弱的票选优势在众议院通过医改法案,其实质是引入富裕阶层监管医生处方的概念。在新医疗保险法案中,如果医疗保险支出超过上限,富人就要多纳税,包括薪水、奖金与股息等一系列税。富裕阶层为了不多交税,就倒逼保险公司不要让高价新药进入医疗保险目录。自然,医生处方变得便宜,企业、普通人民和富裕阶层人都得到实惠,从而形成一个良性循环。
美国新医疗保险法的实质在于通过富裕人群的力量切断医生和制药企业之间紧密的利益链,建立一个医疗保险收支平衡体系。香港由医院管理局监督医疗保险目录和医生的行为,昂贵药品难以进入医疗保险目录,医生处方便宜,普通市民看病基本上没有自付。富裕人群如果不喜欢廉价医疗,可以找商业保险公司投保,由保险公司承保高价医疗。医院管理局很少发生腐败,因为他们的行为是由廉政公署监督。在香港,廉政公署具有至高无上的权利,直接对行政长官(香港地区最高元首)负责。香港医疗体制的实质在于用廉政公署切断了医生和制药企业之间紧密的利益链。
2.首先放开城镇居民大病医保的商业医疗保险,是对国家基本医疗保险重要的补充。
大病医疗保险目前也是各保险公司运作相对成熟的险种,所以实施起来难度相对容易,利于积攒经验,为其他医疗保险的运作做铺垫。2012年8月30日,国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况,引入市场机制,建立大病保险制度,减轻城乡居民的大病负担,大病医保报销比例不低于50%,规定了儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌和直肠癌等20中疾病纳入大病医保。
3.长期来说,利好国内性价比高的仿创类药物,利空非必须辅助类用药企业。
商业保险机制的引入是一个至少五年能改变中国医药分家的根本方法之一,是一个长期良币驱逐劣币的过程。短期来看利好恶性肿瘤、重症精神疾病和心血管用药等企业,如恒瑞医药、恩华药业、信立泰和乐普医疗等。
引入第三方管理医疗保险资金,有利于监管医生的处方行为,促进合理用药,符合药物经济学原理,是促进医药分家的长效机制,此方法是处理医药分离的正确之选。结论:引入第三方管理医疗保险资金,有利于监管医生的处方行为,促进合理用药,符合药物经济学原理,是促进医药分家的长效机制,此方法是处理医药分离的根本之选。
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