世界免疫周：专家建议国家免疫规划扩容，推动9-15岁女孩接种HPV疫苗

（原标题：世界免疫周：专家建议国家免疫规划扩容，推动9-15岁女孩接种HPV疫苗）

四月的最后一周是世界卫生组织认定的世界免疫周。今年世界免疫周的主题是“疫苗使我们更紧密”，关注新冠肺炎疫情下常规免疫接种项目所面临的挑战，以及如何继续扩大免疫接种项目的覆盖范围，以提升广大民众的健康福祉。

中国的国家免疫规划自1978年实施以来已取得了显著成就，但目前尚未覆盖PCV（肺炎链球菌）结合疫苗、HPV（人乳头瘤病毒）疫苗、Hib（b型流感嗜血杆菌）疫苗等种类。将上述疫苗纳入国家免疫规划能带来怎样的健康和经济效益？

4月27日，在盖茨基金会举行的“扩大国家免疫规划，助力实现健康公平”研讨会上，中国疾病预防控制中心副主任冯子健向包括21世纪经济报道在内的媒体表示，扩大国家免疫项目将是未来健康工作的重点，需要进一步将新疫苗纳入免疫规划，同时将免疫覆盖人群扩展至成人。

对于防治宫颈癌有突出成效的HPV疫苗也成为与会专家讨论的热点。当前，深圳、鄂尔多斯与厦门三地已经率先开展适龄女孩的HPV疫苗免费接种。中国医学科学院肿瘤医院流行病学室主任赵方辉教授指出，应通过创新试点的工作，推动更多9-15岁的女孩纳入免费接种范围。若能将由治疗为主的模式尽快转换为以预防为主的优化路径，我国有望将在2047年消除宫颈癌。

如何确保疫苗的公平性与可及性？世界卫生组织驻华代表处免疫规划技术官员左树岩说，第一是要注重已在国家免疫规划疫苗的公平使用，对欠发达地区进行疫苗覆盖率的重点监测；第二，针对国家免疫规划尚未覆盖的疫苗，欠发达地区应探索多种筹资机制；第三是应保证疫苗供应链的开放与合作，在全球范围内扩大产能的同时，注重采购与分配的公平。

国家免疫规划扩容有哪些挑战？

“无论怎么强调预防接种对世界人民健康的影响，都不过分。除了安全饮用水，没有任何其它措施对降低死亡率和促进人类健康成长有如此巨大的影响。”冯子健援引世界免疫学专家普洛特金的名言强调，疫苗接种是传染病预防控制领域最为重要的公共卫生措施。

我国疫苗主要分为两类。由政府免费向公众提供的疫苗，即纳入国家免疫规划的“一类苗”，主要由各省市政府制定招标计划，统一采购并发放至各接种点；由公众自费受种的“二类苗”则主要由各接种点自行采购，其价格通常参照市场定价。

国家免疫规划实施四十余年来，业已形成了“14苗防15病”的格局。目前，我国已彻底消灭天花，实现了“无脊灰状态”，2007年至今无白喉病例报告，麻疹发病率降至百万分之零点六，流脑、乙脑发病率已至历史最低水平，另基本控制了乙肝等疾病。

尽管成效卓著，但冯子健指出，国家免疫规划仍存在多联、多价的疫苗数量较少等问题。自2008年以后，国家免疫规划并未进一步扩容。

根据左树岩介绍的数据，当前已经有192个国家将Hib疫苗纳入免疫规划，150个国家将PCV疫苗纳入免疫规划，112个国家将轮状病毒疫苗纳入免疫规划，110个国家将HPV疫苗纳入免疫规划。而这些疫苗在中国仍需自费接种。

赵方辉表示，把疫苗纳入免疫规划需要考虑到疾病负担、疫苗的有效性和安全性、成本效益和卫生经济学的评价以及疫苗的产能和供应等多种因素。

其中成本效益是影响国家免疫规划扩容的关键因素。根据中央政府采购网发布的公告，2021年国家免疫疫苗采购涉及I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸等14个品种国家免疫规划疫苗，共计2.42亿支，预算总金额36.30亿元。而经盖茨基金会高级项目官杜珩测算，若要将上述Hib、PCV、轮状病毒、HPV四类疫苗纳入国家免疫规划，即使以市场最低价中标，预算总金额也需至少提升30倍。杜珩表示：“这是一个巨大的挑战，不能完全依赖于中央财政统一的拨付，应考虑多种的筹资机制、支付机制。”

杜珩认为，面临公共财政支出的巨大压力，预先的市场塑形工作颇为重要：“可以参考全球疫苗免疫联盟（Gavi）的采购计划，它会提前五年左右和厂家沟通价格和采购量，这样就使得企业在生产、甚至研发阶段，已经考虑到这部分市场，为高产能预先设计成本可控的工艺。而如果疫苗还停留在较小量自费市场，等到疫苗上市之后再通过谈判等方式控制价格，降价的空间就相对有限。”

冯子健表示，国家免疫规划政策制定面临诸多任务，其一是衡量候选疫苗待纳入规划的优先性。

其二是国家免疫规划的概念、筹资机制需要拓展。“很多国家除了政府出资覆盖部分低收入人群以外，往往利用健康保险的方式扩大免疫覆盖。”冯子健说。

其三是现有国家免疫规划疫苗接种的程序需要进行优化和调整，要用更好的疫苗替代现有的疫苗。要利用决策机制不断加强免疫服务模式和接种服务实践，为新疫苗研发和老疫苗升级换代提供战略性指导，包括制定利用疫苗接种控制、消除疾病的目标策略。

我国有望在2047年消除宫颈癌

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。在2020年，全球约有60.4万宫颈癌新发病例，34.2万死亡病例。自2000年后，宫颈癌在中国的发病趋势逐年上升，2000-2015年间，标化发病率年均增幅为8.9%。

人乳头瘤病毒简称HPV，是宫颈癌发生的主要病因。而HPV疫苗则是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗。赵方辉表示：“HPV疫苗的问世，标志着宫颈癌防治已步入免疫预防的新时代。”

目前，中国是全球唯一有四种HPV疫苗在市面上使用的国家。该四款产品分别为英国葛兰素史克生物制品生产的希瑞适（二价），目标范围为9-45岁女性；美国默沙东公司生产的佳达修（四价），目标范围为20-45岁女性；美国默沙东公司生产的佳达修-9（九价），目标范围为16-26岁女性；以及中国厦门万泰生物科技有限公司生产的馨可宁（二价），目标范围为9-45岁女性。

截至2020年12月，中国累计批签发3500万剂HPV疫苗。但杜珩指出：“这些接种基本上是在自费市场，也就是说基本上是在女性有了工作，而且有一定的经济基础之后自费接种完成的。反观世界卫生组织的指南建议，HPV疫苗需要在女性9-15岁阶段接种才能达到最好的预防效果。”

根据赵方辉提供的数据，2017-2019年上海市9-15岁人群HPV疫苗接种率仅为3.81%。她表示：“目前批准的四种疫苗上除了九价苗是针对16-26岁以外，其他基本针对9-45岁之间。当然这个年龄的差别也会造成公众的一个误区，现在很多女孩儿，或者是一些公众，为了等待九价苗延误了最佳的接种时期。”

在赵方辉看来，下一步应当在科学论证的基础上对HPV疫苗纳入国家免疫规划进行统筹研究。从国家层面上，应积极鼓励条件允许的地区推动试点先行，探索更灵活的疫苗接种方式和接种策略，逐步扩大推广疫苗在适龄女性的接种。

目前，我国已有深圳、鄂尔多斯、厦门三地开展HPV疫苗试点接种工作。2018年4月起，深圳将二价和四价HPV疫苗纳入医疗保险个人账户支付范围，目前已初步制定针对初中女孩的HPV疫苗接种的计划。

2020年8月，鄂尔多斯准格尔旗免费为近万名13周岁以上中小学在校女学生开展HPV疫苗接种。2021年1月，鄂尔多斯市计划为全市户籍13到18周岁女性免费接种HPV疫苗。

2020年9月，厦门市卫健委决定在2020-2022年期间，免费为厦门市适龄在校女生提供国产二价HPV疫苗接种。

在HPV疫苗纳入免疫规划之后，鄂尔多斯与厦门两地的少女人群接种率在几个月内已提高至80%以上。

赵方辉表示，为进一步推进我国的宫颈癌消除工作，需将由治疗为主的模式尽快转换为以预防为主的优化路径。在扩大HPV疫苗接种覆盖率方面，在2021年开始对9岁女孩进行常规的二价HPV疫苗接种，在2022-2025年对25岁以下女孩进行HPV疫苗阶段性补接种，随着技术的发展和产能的提升，在2031年，可及时用九价疫苗替换二价疫苗；在疫苗产量限制下以最快的速度将接种覆盖率提升至90%。

在宫颈癌筛查及治疗方面，针对未接种疫苗的女性，应在其35-64岁时进行每5年一次的基于HPV检测的宫颈癌筛查，在筛查服务资源的限制下以最快的速度扩大筛查人群覆盖率；对于接种过二价疫苗的女性，应在其40-55岁时每5年进行一次筛查；而对于接种过九价疫苗的人群，仅需在其40、45和55岁时进行3次筛查。

赵方辉称，以上优化路径将是一种符合成本效益原则，同时获得收益最大的消除宫颈癌策略。若能按步推进，预计到2047年，中国将有望实现消除宫颈癌的目标。

保证欠发达地区疫苗的公平可及

疫苗的公平性与可及性很大程度上影响着健康公平。在全球范围内，不同国家、各国的不同地域都存在疫苗接种不均的情况。以百白破疫苗(DTP)为例，据左树岩介绍的数据，只有51个国家的DTP第三针接种率超过90%，并且在每个地区的覆盖率超过80%；有将近1970万婴儿没有接种DTP疫苗或者没有完成全程接种；有21个国家在2010年后没有将新疫苗纳入国家免疫规划，其中主要是低收入和中等收入国家。

左树岩表示，流动人口现象、中等收入国家负担不起新疫苗、全球疫苗供应短缺等问题已为疫苗公平带来挑战。为化解挑战，国际社会需达成共识，那就是消灭疾病最终取决于强有力的国家免疫规划，而不是简单垂直地针对一种疾病实施一个项目，而需要整体系统能力的提高。

具体到我国而言，冯子健认为：“免疫政策的制定过程需要遵循无偏的、综合考量的、系统的、审慎、合理、可理解和可循证的国际标准。提高政策制定过程的透明度，增强免疫政策的公信力和可辩护性，这是时代对我们的要求。”

如何保证欠发达地区疫苗的可及性？左树岩提出三点建议。第一是要注重已在国家免疫规划疫苗的公平使用。对于接种难度较高的个别地方、偏远山区，需通过数据监测指导，集中力量提高这些地区的接种率。

第二是针对国家免疫规划尚未覆盖的疫苗，欠发达地区经济负担较重，财政难以承受。“乙肝疫苗的推广过程可供借鉴。乙肝疫苗初期在中国的推广工作主要通过政府与Gavi的合作进行。Gavi负责资助中国的贫困县，一段时间以后再逐渐撤出，由政府承接包括贫困县在内的所有地区的疫苗接种工作，取得了良好的效果。”左树岩说。

第三是应保证疫苗供应链的开放与合作，在全球范围内扩大产能的同时，注重采购与分配的公平。左树岩强调，应加强全球供应链中的合作，譬如有的厂商负责原液制造，再将原液运输至其他企业灌装为疫苗成品，可有效提升产能。

而疫苗本身可以通过世界卫生组织的疫苗预认证（PQ）机制和紧急使用清单（EUL）机制被国际机构认可，并通过国际机构采购和公平分配。

（作者：尤方明 编辑：周上祺）

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