证券代码：002700 证券简称：新疆浩源 公告编号：2016-036
新疆浩源天然气股份有限公司
独立董事提名人声明
提名人新疆浩源天然气股份有限公司董事会现就提名赵志勇先生为新
疆浩源天然气股份有限公司第三届董事会独立董事候选人发表公开声明。被
提名人已书面同意出任新疆浩源天然气股份有限公司（第三届）董事会独立
董事候选人。本次提名是在充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工
作经历、全部兼职等情况后作出的，提名人认为被提名人符合相关法律、行
政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选
人任职资格及独立性的要求，具体声明如下：
一、根据《公司法》等法律、行政法规及其他有关规定，被提名人具备
担任上市公司董事的资格。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二、被提名人符合新疆浩源天然气股份有限公司章程规定的任职条件。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三、被提名人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指
引》的规定取得独立董事资格证书。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
四、被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在新疆浩源天然气股份
有限公司及其附属企业任职。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
五、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有新疆浩源天然气股份有
限公司已发行股份 1%以上的股东，也不是该上市公司前十名股东中自然人
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股东。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
六、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有新疆浩源天然气股份有
限公司已发行股份 5%以上的股东单位任职，也不在该上市公司前五名股东
单位任职。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
七、被提名人及其直系亲属不在新疆浩源天然气股份有限公司控股股
东、实际控制人及其附属企业任职。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
八、被提名人不是为新疆浩源天然气股份有限公司或其附属企业、新疆
浩源天然气股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等
服务的人员。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
九、被提名人不在与新疆浩源天然气股份有限公司及其控股股东、实际
控制人或者各自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在有重大业务
往来单位的控股股东单位任职。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
十、被提名人在最近一年内不具有前六项所列情形。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、被提名人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁
入期的人员；
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
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十二、被提名人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监
事和高级管理人员；
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、被提名人最近三年内未受到中国证监会处罚；
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十四、被提名人最近三年未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批
评的；
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、最近一年内，被提名人、其任职及曾任职的单位不存在其他任何
影响被提名人独立性的情形。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十六、被提名人担任独立董事不违反《公务员法》的相关规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十七、被提名人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判
机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职
中央管理干部。
是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
十八、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原
工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。
是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
十九、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事
职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同
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意的中央管理干部。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事
职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。
是 □ 否
如否，请详细说明______________________________
二十一、被提名人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退
（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占 25%以上的
上市公司任职的情形。
是 □ 否
如否，请详细说明______________________________
二十二、被提名人担任独立董事不会违反中央纪委、教育部、监察部《关
于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的
规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十三、被提名人担任独立董事不会违反中国保监会《保险公司独立董
事管理暂行办法》的规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十四、被提名人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银
行独立董事和外部监事制度指引》的规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、
监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
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二十六、被提名人担任独立董事不会违反其他有关部门对于董事、独立
董事任职资格的相关规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十七、包括新疆浩源天然气股份有限公司在内，被提名人兼任独立董
事的上市公司数量不超过 5 家，同时在新疆浩源天然气股份有限公司未连续
担任独立董事超过六年。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十八、本提名人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，
督促公司董事会将独立董事候选人的职业、学历、职称、详细的工作经历、
全部兼职情况等详细信息予以公示。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十九、被提名人过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或经常不亲
自出席董事会会议的情形；
是 □ 否 □ 不适用
最近三年内，被提名人在本次提名上市公司任职期间应出席董事会会议
__14__次，未出席__0__次。（未出席指未亲自出席且未委托他人）
三十、被提名人过往任职独立董事期间,不存在未按规定发表独立董事
意见或发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形；
是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十一、被提名人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部
门处罚的情形；
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十二、被提名人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监
事或高级管理人员的情形；
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是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十三、被提名人不存在年龄超过 70 岁，并同时在多家公司、机构或
者社会组织任职的情形。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十四、被提名人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他
情形。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
本提名人保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述
或重大遗漏；否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责任和接受深交所的
处分。
本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券交易所上
市公司业务专区（中小企业板业务专区或创业板业务专区）录入、报送给深
圳证券交易所，董事会秘书的上述行为视同为本提名人行为，由本提名人承
担相应的法律责任。
提名人（盖章）：新疆浩源天然气股份有限公司
董 事 会
2016 年 8 月 19 日
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新疆浩源天然气股份有限公司
独立董事候选人赵志勇声明
声明人赵志勇，作为新疆浩源天然气股份有限公司（第三届）董事会独
立董事候选人，现公开声明和保证，本人与新疆浩源天然气股份有限公司之
间不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门规
章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格的要
求，具体声明如下：
一、本人不存在《公司法》第一百四十六条规定不得担任公司董事情形；
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二、本人符合该公司章程规定的任职条件；
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》
的规定取得独立董事资格证书；
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该公司及其
附属企业任职。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该公司 1%
以上的已发行股份或是该公司前十名股东。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有上市公司
已发行股份 5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职。
是 □ 否
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如否，请详细说明：______________________________
七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制
人及其附属企业任职。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
八、本人不是为新疆浩源天然气股份有限公司或其附属企业、新疆浩源
天然气股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务
的人员。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业
有重大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单位的控股股东单位
任职。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期
的人员；
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和
高级管理人员；
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚；
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
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证券代码：002700 证券简称：新疆浩源 公告编号：2016-036
十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批
评；
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何影
响本人独立性的情形。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、
检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管
理干部。
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作
业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务
未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的
中央管理干部。
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务
尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
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二十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）
休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占 25%以上的上市
公司任职的情形。
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等
学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十三、本人任职不会违反中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办
法》的规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十四、本人任职不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和
外部监事制度指引》的规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、
监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十六、本人任职将不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任职资
格的相关规定。
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十七、包括新疆浩源天然气股份有限公司在内，本人兼任独立董事的
上市公司数量不超过 5 家，且本人未在新疆浩源天然气股份有限公司连续担
任独立董事达六年以上。
是 □ 否
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如否，请详细说明：_________
二十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、学历、职称、
工作经历以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，完整。
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十九、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督
促公司董事会将本人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况
等详细信息予以公示。
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十、本人在过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或者经常不亲自
出席董事会会议的情形。
是 □ 否 □ 不适用
最近三年内，本人在所有曾任职上市公司任职期间应出席董事会会议
_14_次，未出席会议_0_次。（未出席指未亲自出席且未委托他人）
三十一、本人在过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表独立董事
意见或发表的独立董事意见经证实与事实不符的情形。
是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：_________
三十二、本人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处
罚的情形；
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十三、本人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监事或
高级管理人员的情形；
是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十四、本人不存在年龄超过 70 岁，并同时在多家公司、机构或者社
会组织任职的情形。
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是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十五、本人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他情
形。
是 □ 否
如否，请详细说明：_________
赵志勇先生郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真
实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意
承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的处分。本人在担任该公司
独立董事期间，将严格遵守中国证监会和深圳证券交易所的相关规定，确保
有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，做出独立判断，不受公司主要股
东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任
该公司独立董事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将及时
向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通
过深圳证券交易所上市公司业务专区（中小企业板业务专区或创业板业务专
区）录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上述行为视同为本人行为，
由本人承担相应的法律责任。
声明人：赵志勇
日期：2016 年 8 月 19 日
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