七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人及其附
属企业任职。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
八、本人不是为瓦房店轴承股份有限公司或其附属企业、瓦房店轴承股份有限公
司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业有重大业
务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单位的控股股东单位任职。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人员；
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人
员；
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚；
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评；
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何影响本人独立
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性的情形。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检察机关
等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相
关的上市公司任职的中央管理干部。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按规定获
得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未按规定
向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）休后三年
内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占 25%以上的上市公司任职的情形。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡
廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。
■ 是 □ 否
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如否，请详细说明：_________
二十三、本人任职不会违反中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十四、本人任职不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制
度指引》的规定。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级
管理人员任职资格监管办法》的规定。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十六、本人任职将不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任职资格的相关规
定。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十七、包括瓦房店轴承股份有限公司在内，本人兼任独立董事的上市公司数量不
超过 5 家，且本人未在瓦房店轴承股份有限公司连续担任独立董事达六年以上。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、学历、职称、工作经历
以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，完整。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十九、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督促公司董事
会将本人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
■ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十、本人在过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或者经常不亲自出席董事
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