无锡双象超纤材料股份有限公司
独立董事候选人声明
声明人冯学本，作为无锡双象超纤材料股份有限公司第四届
董事会独立董事候选人，现公开声明和保证，本人与无锡双象超
纤材料股份有限公司之间不存在任何影响本人独立性的关系，且
符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交
易所业务规则对独立董事候选人任职资格的要求，具体声明如下：
一、本人不存在《公司法》第一百四十七条规定不得担任公
司董事情形；
√是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二、本人符合该公司章程规定的任职条件；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训
工作指引》的规定取得独立董事资格证书；
√是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在
该公司及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有
该公司 1%以上的已发行股份或是该公司前十名股东。
√是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持
有上市公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在上市公司前五名
股东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、
实际控制人及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
八、本人不是为无锡双象超纤材料股份有限公司或其附属企
业、无锡双象超纤材料股份有限公司控股股东提供财务、法律、
管理咨询、技术咨询等服务的人员。
√是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自
的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往
来单位的控股股东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。
√是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍
处于禁入期的人员；
√是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董
事、监事和高级管理人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以
上通报批评；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在
其他任何影响本人独立性的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。
√是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、
审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机
关、单位的现职中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与
本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独
立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪
委、中央组织部同意的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独
立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案
的中央管理干部。
√是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离
职和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商
持股占 25%以上的上市公司任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关
于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员
兼任职务的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十三、本人任职不会违反中国保监会《保险公司独立董事
管理暂行办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十四、本人任职不会违反中国人民银行《股份制商业银行
独立董事和外部监事制度指引》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券
公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十六、本人任职将不会违反其他有关部门对于董事、独立
董事任职资格的相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十七、包括无锡双象超纤材料股份有限公司在内，本人兼
任独立董事的上市公司数量不超过 5 家，且本人未在无锡双象超
纤材料股份有限公司连续担任独立董事达六年以上。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、
学历、职称、工作经历以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，
完整。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十九、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》
要求，督促公司董事会将本人的职业、学历、职称、详细的工作
经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
√是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十、本人在过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或者
经常不亲自出席董事会会议的情形。
√ 是 □ 否 □ 不适用
最近三年内，本人在所有曾任职上市公司任职期间应出席董
事会会议 32 次，未出席会议 0 次。（未出席指未亲自出席且未委
托他人）
三十一、本人在过往任职独立董事期间，不存在未按规定发
表独立董事意见或发表的独立董事意见经证实与事实不符的情
形。
√ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十二、本人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他
有关部门处罚的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十三、本人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董
事、监事或高级管理人员的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十四、本人不存在年龄超过 70 岁，并同时在多家公司、机
构或者社会组织任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十五、本人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责
的其他情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
冯学本 郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，保证上
述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；
否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所
的处分。本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守中国证监
会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉
尽责地履行职责，做出独立判断，不受公司主要股东、实际控制
人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该
公司独立董事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本
人将及时向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人
的信息通过深圳证券交易所上市公司业务专区（中小企业板业务
专区或创业板业务专区）录入、报送给深圳证券交易所，董事会
秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。
声明人（签署）：
冯 学 本
日 期： 2016 年 3 月 26 日
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