潜能恒信能源技术股份有限公司
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独立董事候选人声明
本人_陈永武__，作为潜能恒信能源技术股份有限公司第三届董事会独立董
事候选人，现公开声明和保证，本人与潜能恒信能源技术股份有限公司之间不存
在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性
文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格的要求，具体声明如
下：
一、 本人不存在《公司法》第一百四十七条规定不得担任公司董事情形；
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
二、 本人符合该公司章程规定的任职条件；
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规
定取得独立董事资格证书；
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该公司及其附属
企业任职。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该公司1%以上的
已发行股份或是该公司前十名股东。
是 □ 否
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如否，请说明具体情形_______________________________
六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有上市公司已发
行股份5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人及
其附属企业任职。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
八、本人不是为潜能恒信能源技术股份有限公司或其附属企业、潜能恒信能
源技术股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人
员。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业有重
大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单位的控股股东单位任职。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人
员；
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
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十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级
管理人员；
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚；
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评；
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何影响本
人独立性的情形。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检
察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务
直接相关的上市公司任职的中央管理干部。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
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十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按
规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理
干部。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未
按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
二十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）休
后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占25%以上的上市公司任职
的情形。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
二十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校
反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
二十三、本人任职不会违反中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》
的规定。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
二十四、本人任职不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部
监事制度指引》的规定。
是 □ 否
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如否，请说明具体情形_______________________________
二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事
和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
二十六、本人任职将不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任职资格的
相关规定。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
二十七、包括潜能恒信能源技术股份有限公司在内，本人兼任独立董事的上
市公司数量不超过5家，且本人未在潜能恒信能源技术股份有限公司连续担任独
立董事达六年以上。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
二十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、学历、职称、工
作经历以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，完整。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
二十九、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督促公
司董事会将本人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信
息予以公示。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
三十、本人在过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或者经常不亲自出席
董事会会议的情形。
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是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
三十一、本人在过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表独立董事意见
或发表的独立董事意见经证实与事实不符的情形。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
三十二、本人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的
情形；
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
三十三、本人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监事或高级
管理人员的情形；
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
三十四、本人不存在年龄超过70岁，并同时在多家公司、机构或者社会组织
任职的情形。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
三十五、本人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他情形。
是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、准确、完整,
没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责
任和接受深圳证券交易所的处分。本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守
中国证监会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地
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履行职责，做出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利
害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司独立董事期间，如出现不符合独立
董事任职资格情形的，本人将及时向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事
职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过深
圳证券交易所上市公司业务专区录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上
述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。
（以下无正文）
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（本页无正文，为潜能恒信能源技术股份有限公司独立董事候选人声明之签
字页）
声明人：__________________
陈永武
2016 年 2 月 26 日
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