乳腺癌的治愈率为何美国倍于中国

AKevin S. Hughes, MD

乳腺癌,在中国女性群体中,目前还是比较高发的疾病,而且有年轻化的趋势。中国绝大部分女性在获得乳腺癌后选择全乳切除,而美国近70%患者不会选择全乳切除。这背后隐藏着疾病早发现早治疗的差异,医生、患者的观念差异,还隐藏着治疗方案的差异。

我们制定治疗方案坚持患者受益原则,选择多学科协作,制定只适用于患者自身的个性化治疗方案。在保证治疗效果和保证五年生存率的前提下,我们减少了不必要的治疗。

生存率差距背后

美国最新的数据显示,乳腺癌患者治疗的五年生存率在89%,但是这个与人们大量接受筛查有关,还与医疗方案有关。现在有很多的荷尔蒙疗法,还有化疗的方式,以及靶向疗法……所有这些,都会使五年生存率不断提高。

美国乳腺癌五年整体存活率为89%,早期患者治愈率已达98%。中国乳腺癌发病率增长很快,为每年3-4%,但治疗水平很低, 五年生存率仍不到60%。美国乳腺癌在Ⅰ期阶段即诊断出的概率为80%多,中国在Ⅰ期阶段诊断出乳腺癌的概率不到20%,一旦查出,多数已经转移或扩散。

乳腺癌的治疗,早期诊断特别重要,但很多患者一发现患癌,已经就是晚期了。到底是什么原因导致贻误了乳腺癌的早期诊断,耽误了最好的治疗时机?

在发现病情上,可以分三个方面。第一,我们需要全国性的乳房健康筛查项目;第二,患者自己的意识和知识不够,已经有些症状发生了,自己没有及时去看医生;第三,医生知识的缺乏,也可能会导致患者错过最佳诊治时期。

中国人乳腺癌的发病率比美国人要低,但是中国乳腺癌群体更年轻化,这跟早期诊断有关系,也跟群体的人口健康有关系。随着中国人口的老龄化,会发现越来越多的乳腺癌,而现在西方在这方面比较稳定了,可能乳腺癌群体都偏老一点。另外,筛查的群体,基数越大,发现乳腺癌患者数越多;另外,我们对乳腺癌认识越多,可能会发现得越早。

在乳腺癌的遗传因素风险方面,美国基因突变导致的乳腺癌人群更多一些,而且更年轻化。她们的乳腺癌多是遗传因素引起的,美国这样的群体比其它国家高,但是这个观点目前还需要做更多的研究证实。

乳腺癌的诱发因素是多重的,有可能是血液,肝,或者肺……。目前在国际上,最主流的做法是管控这些因素。我们现在大概知道与乳腺癌相关的一些因素,但是具体的相关关系,我们目前并不是很明确,我们也不知道具体如何去降低这些风险,除了控制体重、多锻炼以外,没有别的可控制方案。

另外,因为乳腺癌手术对爱美的女性,在身心上都是一种摧残。绝大部分中国女性,在发现患乳腺癌之后,都做了全切,美国接近70%的人,是做肿块切除术,不是全乳切除术。这和发现的早,还有患者本身的意识相关,病人能早期意识到自己的问题,而且美国的放疗中心也比较多,能够很便捷地接受到放疗,不用全切。

关于患者对于手术和疾病的心理接受方面,我们希望让病人意识到,自己的疾病治愈,这是更重要的事情,让她们尽量想这方面的问题,会更开心一些。如果说疾病发现的比较早,会做一些保乳术,只是切除肿块就可以了。另一方面,即使全乳切除的手术,也可以做乳房重建,也会让病人看起来更自然一些。还有一些其它的,比如说保乳头的手术,医生会采取各种各样的方式,来保持女性乳房自然的一种状态,让病人在心理上感到舒适。

患者受益原则

很多中国人去美国看病,一个非常重要的原因,是因为那里有世界上很好的医院,比如哈佛医院、麻省总医院等等,这些医院的很多专家,是一系列标准的制订者,患者能得到好的治疗方案和治疗效果。

但是,必须注意的是,并不是说到了这些医院就进了保险箱。如果非常晚期的病人,美国医生能做的也只是延长她的生命,提高她的生活质量。

我们一直建议,早期发现早期治疗。非常晚期的病人,实际上我们也不愿意接收,因为美国医院坚持一个原则——患者受益原则。如果说专家看到病人的详细资料后,觉得不能给患者带来帮助的话,她会非常明确地跟患者讲不要来治疗了。

我们接收到来自其它国家病人的信息后,如果医院认为患者有价值飞到美国接受治疗,会给患者两封信,一封信是预约信,写着同意接收病人,请病人何时来,找哪位医生。第二封信是费用预估信,告诉病人,大概需要花多少钱。

关于全部的治疗费用。实际上,在美国看病分两个阶段,第一个阶段是评估阶段,病人飞到美国,见外科医生、肿瘤科医生,做各种各样的检查,然后医院提供一个治疗方案,确定病人是什么病,哪个病情阶段。这个阶段是提供治疗方案的阶段,整个费用很难超过2万美金,通常很难超过10万人民币,这个阶段对于患者最有价值。因为,一系列的误诊、误治,就是因为这个环节没有做好。这个治疗方案是多学科专家根据患者在美国做的所有的检查,给出的治疗方案。

这个评估过程大概需要两周时间,拿到治疗方案后,如果期间治疗的药物、治疗的手段,中国都有,美国专家会建议病人回到中国去接受治疗。当然很多的患者,还是宁愿留在美国接受治疗。这个时期,如果病人愿意留在美国接受治疗,医院就可以给患者一个很详细的价格清单,那个时候医院才可以给出非常精准的价格。

我总是跟病人讲,你现在不用考虑那么远。评估阶段就两周时间,评估阶段结束之后,方案出来了,再决定是否要留在美国接受治疗,那个时候用什么治疗方案,需要花多少钱,需要在美国呆多长时间,大概能有什么效果,你都知道了,那个时候再决定。至于大概要花多少钱,我们的数据显示,如果在美国接受治疗,平均花费大概15万美金,就是一百万人民币左右,但是有的病人确实超过15万美金了。

只提供适合的治疗方案

很多病人打电话给我,说听说美国有质子治疗,又有速锋刀(EDGE)……我说这些都不重要的,重要的是你到底应该做什么,最好的解决方案是什么,方案是第一重要的。

在美国,所有癌症病人,至少在六年前,就已经开始接受多学科的治疗了,比如,一名乳腺癌的患者到了麻省总医院,一定是一个团队给患者制定治疗方案。这是让所有的患者都一定会受益的一种办法。

中国的治愈率和美国相比,为什么差了一倍还要多?这里有一个非常非常重要的因素,就是美国医院里给癌症患者提供治疗,是一个团队给患者制定治疗方案。比如说乳腺癌患者,有乳腺癌的肿瘤科医生、外科医生、放疗医生、基因专家等,这些专家和医生组成一个团队,一起诊治病人。治疗方案是由这个团队一起设计,整个治疗过程也是由这个团队密切配合,每一个治疗阶段结束后,还要拍CT,评估治疗效果,调整治疗方案,这是非常重要的。

这能给患者带来最大的益处,因为是多学科诊疗,所以每一个病人,都能得到完全个性化的治疗,也就是中国所谓的精准医疗,国外叫“个性化医疗”。

所以患者的治疗方案,是由多学科的专家制定。之所以多学科的专家一起,是因为患者可能应该化疗,也可能应该放疗,也可能应该手术,但是肿瘤科医生不是外科专家,外科专家不是肿瘤科专家,所以需要多学科的专家协作,根据患者的病情,制定出一个个性化、精准的治疗方案。

在保证治疗效果和保证五年生存率的的前提下,我们减少了不必要的治疗。

我们现在最新的一种方式,是钼靶检查,用3D的方式显示乳腺的影像,寻找肿瘤。我们通常在麻省总院结合普通的钼靶检查跟3D影像相结合的方式来做。我们也会为患者做核磁共振的检查,但这种检查是给风险最高的一些群体来做。

我们还在做的是一个风险的评估,如果这个人有乳腺疾病家族史,或者说风险比较高,我们会建议她做基因检测,通过基因检测及我们可以看出她的风险,然后进行一些预防。

基因检测,在中国正飞速发展。通过基因检测去评估风险,中国现在有很多商业机构在做。其实,对于那些高风险的人群,也就是说家族史中有很多人有某种癌症,或者说一个人有好几种癌症,或者说有些罕见的癌症,比如说男性的乳腺癌,如果有,就表明他患疾病的风险比较高,所以就更有必要做基因检测。我们能够早期发现,早期诊断,然后做早期的预防干预。

总的来说,个性化的疗法,以及靶向疗法,是最有希望攻克癌症的,测肿瘤的基因组成,或者基因变异,进行有针对性的治疗,我认为是最有希望的方式。

确实有一些技术或者药物,中国目前不是没有,而且只有一少部分人能接受和承受。但随着中国的发展,或许从中国转诊去美国的患者可能会减少,甚至停止。但是在这个期间,我们不但会为中国患者服务,同时也会帮助中国医生,提高认识和水平,我们会与中国的医生不断合作。

(本文作者系哈佛大学医学院外科副教授,麻省总医院癌症中心Avon综合乳腺中心联席主任。本报见习记者汪晓慧采访整理)