放疗是最安全的治疗手段

夏廷毅

现在,癌症成为了一个常见性疾病。记得在我小的时候,很少听说一个人患了癌症,即使听说那也是觉得很稀奇的事。

随着人们的年龄越来越长,老龄化结构越来越突显,以及饮食、生活环境、生活方式等等习惯的改变,这一疾病逐渐变得普通,变得和我们熟悉起来,不会再让我们谈癌色变。

不再谈癌色变的另一个因素是,我们医学水平的提高。不仅认识了面目多变的癌症,还找到了对付它的手段,比如手术、放疗、化疗、靶向药物控制等等。但这仅仅是一个“好”人,患了癌症“后”的对抗手段。而这个“后”,大部分患者往往已经到了中期,亦或是末期。

从国际以及目前中国来说,对这部分患者即使手段用尽,生存率也较低。那么,如果我们可以提早发现,提早进行干预,这样存活率就会大幅提高。比如欧洲、美国,近些年在早期发现方面做得很好,很多患者的生存期得到提高。

而在早期癌症干预中,放射治疗被称为最安全、最经济有效的手段。因为,有些部位的早期肿瘤、体积较小、手术不好切除,而且手术创伤较大,病人的接受度和耐受性较差。对这类患者来说,采用精准放疗技术,病灶越小治疗效果越好,损伤和副作用越轻,而且没有创伤治疗过程,非常安全,固能被称为是最安全的方式。同时,费用也较低。

此外,高龄患者,当身体机能无法承受开刀、麻醉等有创过程打击时,采用精准放疗更有优势。

事实上,放射治疗针对的主要是早期癌症患者。

虽然放疗是一个较好的治疗手段,但在中国发展的50多年中,却一路坎坷,到目前不被社会广泛认知。这其中有顶层设计的原因,也有学科不受重视的问题,那么这些宏观的因素就会使得这一治疗技术得不到应有的发展和扩大应用。为了更有效地服务于癌症患者,我们期望这一技术领域得到社会更多认知,得到政府职能部门更大的政策支持和医疗机构适度的结构调整。

装备不足

放疗的发展历程,无论是社会还是医学界对它的认识都很肤浅,但真正的放疗发展已经100年了。由于放疗的出生次后于放射诊断,都姓“放”,好像是双胞胎兄弟,采用的手段都是放射线,因此被放在一起半个世纪,但放射诊断和放射治疗的功能和作用完全不同,一个学科是诊断,一个学科是治疗。但将两个学科放在一起的结果是专业的师资、技术前行过程中带来很多现实与认识的差距,所以这个领域在中国的今天仍在艰辛发展中,很多本应属于顺理成章的关系并没有理顺,其全貌也未被老百姓、医学界全面认识。经过100多年的发展,放疗技术本身已经发展到相当高级的阶段,已经实现了全身肿瘤精准治疗的全覆盖。从技术的精准角度来说,放疗技术的提升,使得它的剂量聚焦程度越高,在早期肿瘤、老年肿瘤领域优势更明显。从肿瘤的整体特性来说,70%的肿瘤在不同阶段需要放疗,放疗参与度很高,角色也发生着变化。随着科学技术和医学技术水平的提升,很多早期肿瘤能够被检测出来,放疗可以替代手术成为首选治疗。面对八九十岁的高龄患者,年龄大、身体条件差等因素限制手术治疗病人,采用放疗却是非常安全的治疗手段。因此这就是放疗在国际上发展快、认知度高的原因。如果要说国内外放疗整体存在的差距,是国家战略高度的认知,在癌症治疗的战略上没有认识到放射治疗的重要性,后续的问题就严重了,治疗装备上的不足那就很难满足70%左右的患者需要放疗的需求。

其次是医疗设备的配置数量和程度无法与发达国家相比,即使和台湾同胞比,也有一些差距。中国配置水平达不到世界卫生组织要求的平均水平。放疗应用的重要指标是每百万人口兆伏治疗机的数量(MV/百万)。在美国、日本、法国和澳大利亚,估计的这个指标分别是10.2、6.4、5.9和5.0MV/百万,但我们中国现在远远没有达到,中国的百万人均设备占比是0.53。

设备配置不足造成的后果是大量病人得不到有效治疗;其次是已有的设备人满为患。设备的质控检测维修要求难以达标。有的设备为了经济利益运行时间超过最高标准,超负荷运作会导致质量管控不能有效保障。超负荷运作会导致设备参数不精准,那么无法获得精准疗效,比如有些患者确实做了治疗,但没有得到预期的疗效。

人才不足

在放疗这个领域,即使解决了设备不足的问题,放疗人才也远远不够。人才不足的原因主要是教育体系的认知出了问题。

放疗科和放射科可以比喻为双胞胎,同样是采用放射线作为主要手段的科室。放射诊断科是通过射线等手段检查患者的身体情况,是影像诊断学科;放疗是通过放射线手段杀死肿瘤,从原理来看这对双胞胎其实就是同胞兄弟,放射诊断在前,放射治疗在后。而先生的比后生的个子高,后面的弟弟矮,这一放就放了50年。虽然原理都一样,但目的不一样,双胞胎一个从政一个从商。这50多年发展中,放射治疗放在放射诊断的后面,变成了一个科,进一步从一个医技科发展壮大成为一个临床学科,也就是这对双胞胎一个管诊断、一个负责治疗。在一起的几十年,严重影响了一个专业学科的独立成长。

放疗的发展历程,在国外也是这样,但国外发展的较快,独立较早,结构调整较快。而中国的体制改革调整较慢。放射治疗有自己的位置也是近年来才出现兆头。

我们查查中国放疗发展史,解放后就有了放射诊断学,那是一个大学会,当时就涵盖了放射治疗,但都以放射诊断为主。到了80年代,部分学者反复呼吁,放射治疗是一个独立学科,而且是一个临床学科,与放射诊断目的完全不一样,它是为了治疗肿瘤开启管理病人的方式,是需要有床位的。在不断呼吁下,1986年终于独立成立了放射肿瘤治疗学会。那时候我还是研究生,报名参加了西安第一届中国放射肿瘤治疗学会。

到现在,放射肿瘤治疗学会逐渐庞大,但是问题出来了。在大学医学教育课程中仍然没有放射治疗的专业课程。

那么,在一个大学五年这样的医学教育里,连放射治疗这个学科都不设,100年的发展史、治疗手段进展都没有向学生们讲授,这足可以证明放射治疗不受重视,在治疗肿瘤领域没有重要地位。

显然70%的肿瘤需要放疗这样一个客观事实没有被广泛认知。其次是对放射治疗学科的专业属性掌握和构成不够全面,放射治疗学科构成的一个重要成分是放射物理学,掌握和使用这部分先进技术的人员是物理、工程及计算机专业的大学、硕士以及博士毕业生。在美国这部分人员有专门的放射物理师岗位编制,但是我国没有放射物理师岗位编制,掌握这些高端技术的只有技术员或技师岗位编,严重影响专业技术发展,影响人才的引进和培养。这样一个掌握医学物理专业的高技术岗位,却没有系统专业培养计划和职业岗位编制。就像火箭军部队缺少雷达、计算机专业兵种一样,很难在精准制导、准确打击肿瘤目标中发挥作用。

临床专业技能培训和研究不足

现在七年制研究生来了9个,有几个来找我,问能不能当我的学生,我说你学过放疗吗?他不知道,我说那为什么当我学生呢?他们说,你有名。我说我有名你就会有名了,名师出高徒嘛,我说你这些徒不高我还不要。当然,开个玩笑。

这里面就是说,现在学生们也意识到新的发展了,这个专业的进步和治疗手段的优势,被越来越多的人看到。

其实,这个专业从学医角度来讲,特别有成就感。此外,风险低操作技术多。比如晚期癌症骨转移疼痛,放射治疗后患者的疼痛度会降低,可以睡得着了,部分患者会疼痛感消失,看到患者减轻疼痛折磨,医生就会有成就感。也有些患者,放疗几次后可以起来走路,和家人谈笑风生。通常很多治疗手段不能把病治好,把病人搞的很痛苦,钱花的很多,相比而言放疗就轻松很多。

所以这些都需要我们重视,如果在学科的发展定位等方面不加大力度,做顶层设计改革,那中国未来癌症的治疗差距会非常大,从装备到人才都会出现滞后。

现在,关于放射治疗的临床研究投入也较少。多年前,863计划中,要求把放疗技术的进展转化为临床成效进行系统性研究,比如鼻咽癌、宫颈癌,传统的治疗手段下疗效不低,但病人的生存质量差,研究精准放疗怎么样可以降低病人副作用和并发症,提高生存质量就非常重要。

临床发现,鼻咽癌放疗很好,但是脖子萎缩口干舌燥,带个水瓶子长期说话很困难,吃饭咽东西很麻烦,那么这个就是传统放疗留下的遗憾。新的技术诞生以后,就是用现在的放疗技术后这样的症状得到了减轻,并发症减少。

像肺癌、肝癌、胰腺癌,现在新的放疗技术出现后,创伤小、风险低,优势就更明显。如果把这些先进的放疗技术转化为临床结果,进行转化研究,在临床上大规模把数据结果展现出来,让更多地患者知道怎么去选择治疗方法。如果因为你不拿数据,总提那个陈旧的指南,而很多指南的数据或文章都是10年或前20年前的。

总得来说,放射治疗这一领域,从顶层设计到设备配置、再到人才培养,都有很多需要跟进的地方。如果我们再不重视,未来在癌症这一疾病领域,和国际的治疗存活率会越落越多。放疗,在癌症治疗领域,是最经济、最安全的一种手段。

夏廷毅简介

医学博士、主任医师、博士生导师,解放军总医院、解放军医学院客座教授,空军总医院放疗科主任,军队国家临床重点肿瘤专科学科带头人兼全军肿瘤放疗中心主任,中华医学会放射肿瘤治疗分会副主任委员,全军肿瘤放射治疗专业委员会主任委员,北京医学会放射肿瘤治疗专业委员会前主任委员。