尊重医生的技术价值

董健

近些年来,我们发现一些肿瘤病变的奇怪现象,它们到了后期几乎都喜欢往脊柱上转移,形成脊柱癌症病变。

对于这个变化,我们很纳闷,这原因是什么?同时也发现,国内和国外骨科领域的科学家们,都没有对这一现象提出质疑,去年我们以此为方向,申请了国家自然科学基金,得到了评审专家的肯定,获得立项批准。

我们想了解癌症转移到脊柱的患者的基因中到底有哪些特殊,和没转移到脊柱的患者有什么不同。

如果成功,我们得到结果验证后,就可以从研发新药入手,直接从肺癌、胃癌等这些肿瘤上用药,阻断往脊柱转移的路径。我想这应该是人类的福音。同时也可以降低患者的医疗支付费用。之所以说只降低患者的费用,是因为我们的这一疾病体系或许有着需要急切改变的地方。比如,脊柱外科手术费是4050元,是国家规定的外科手术最高费用。但美国则是1台手术5万美元。我曾经一台手术做了13个小时,但手术费封顶,仍然是4050元。如果看结果差距实在太大了。这部分中国和美国都在报销体系内,但美国更加重视医生的技术价值,我们应该学一学。

它们都喜欢转移

近些年,从国内来看,可能是生活方式的改变和肿瘤检测手段的提高,肿瘤的发病率是上升的。

肿瘤主要分两类,一类是原发性,另一类是转移性,原发肿瘤占到脊柱肿瘤的10%,转移肿瘤有90%。转移肿瘤在身体里面几乎所有部位都会转移,但很容易转移到脊柱上面去。最容易到肺、其次是肝、第三就是脊柱。这是非常容易转移的几个部位。

从转移肿瘤角度讲,特性就是四处转移。原发肿瘤,你没有及时的发现,没有给它治愈,后期它就转移。目前临床看,可能在肿瘤患者里,有一半以上是转移到脊柱的,发病率相当高。

这是最近几年的一个上升状况。不管从转移肿瘤角度讲,还是从其它的肿瘤发现率讲,近些年诊断治疗的水平是在提高的。现在看病的病例数比过去大,转移也会比过去多,过去没钱看病,患者死亡也不知道怎么死的。比如过去他只是胃癌,没钱就医,胃癌去世,也就是说还没转移到骨头或者说没检查是否转移到骨头,人就去世了。那么现在随着生活水平的提高,经济情况改善,他第一次发现有其它部位的肿瘤时,后期随访时被检查出癌转移到了脊柱上面。当然,现在随着检测设备的提高,病人早期检查中就被发现。即使肺癌、肝癌、胃癌,患者很早就开始治疗。在治疗期间,部分患者也会发生转移,那就有可能转移到我们脊柱上面来了。

相对来讲,现在和30年前我刚工作时相比,现在的肿瘤转移远远大于过去,这是常见的一个疾病。我每次出门诊都发现有许多的肿瘤病例,不像过去30年前做骨科医生碰不到肿瘤病人,尤其是脊柱肿瘤病人。

2015年,我们脊柱这块的肿瘤患者有300多位。全国脊柱肿瘤整体来说,数量更大了。

从全球肿瘤发病情况来说,所有的肿瘤,有一半以上的病人要转移到脊柱上来。从治疗角度来说,过去经济水平、癌症治疗技术差,疾病没来得及转移就在原发肿瘤治疗时期故世了。现在随着治疗效果的提升,逐渐显现出后期的转移情况。为什么癌症患者后期肿瘤总是往骨头上转?

过去20、30年前,很多人是没钱,得了胃癌或肿瘤,还没等转移呢,人先死掉了,或者那时候的治疗效果也不好,他胃癌开了一刀,三个月也死掉了,现在可能开了一刀,五年还没去世,那么这就有了转移的时间,转移到肝,转移到肺,转移到骨头,骨头是最容易转到脊柱上面的。

阻断它的喜好

至于为什么最容易转到脊柱上面?

之前,大家都没想过这个问题,有一次我们团队讨论报国家课题,报什么课题?我们就想为什么这一群病人会转移到脊柱上,不转移到其它上面呢?我们肿瘤大夫们都说不上来。检索了一下,还真没有人研究。我们就申请了这样的课题,好好研究研究它。

慢慢研究,我们发现确实是有些原因的,从它早期基因的角度看,发现有些病人有部分基因高的时候,就预示这些人以后容易转移到脊柱上面。我们这个课题整体研究做完之后,可以研发新药,如果现在你患了胃癌,但是基因是阳性的,强阳性的,我们一开始就给你用这个药,马上治疗,预防它转移到脊柱上面,这可能是一个非常大的发现。

它是基因的一种病变。

基因有诱导作用,把肝癌或者胃癌的细胞,肿瘤细胞诱导到脊柱上面来,我们叫诱导趋化,意思是这个地方容易生肿瘤,而不是又长到其它地方。当时提出这个想法,我们查过,到目前为止,国家没有人做过这个研究,全球也几乎没有科学家在研究,我们很想揭示这个原因。

大多数的体质,就是跟先天性有关,后天对基因肯定是有影响,但是影响不会是很大,我们现在刚刚发现了转移到脊柱的人群里,有些基因确实是“高表达”。

关于这个高表达,我们在检测患者骨头里面的细胞结构时,转移到脊柱的这群患者的几个基因要比其它的没有转移到脊柱里面的患者群,很明显要高,那我们就考虑是不是这些基因与他的脊柱转移肿瘤有关系呢?如果我们证实了这一点,接下来就可以针对性的研发药物,阻断这个基因,阻断它往脊柱转移。

我们在不断向前推进研究。脊柱转移肿瘤发生了以后,病人很痛苦。比如在脊柱转移中,他原发肿瘤本身问题不大,但是转移到脊柱上肿瘤压迫时间长后病人会瘫痪,大小便失禁,就是说你胃癌好了,脊柱转移虽然人不死,但不能走路了,大小便失禁,患者非常痛苦。生活质量急剧下降,对个人打击和对家庭打击实在太大。而这个转移率又高。

整体阻断脊柱转移肿瘤这块的发病率,得从其它原发性肿瘤入手,

我们关注了三个高发的肿瘤,肺癌、肾癌、乳腺癌。我们看看它们里面是不是有共同的基因还是有不同的基因,我们最后与其它的转移性肿瘤做对比。最后如果得到非常肯定的东西的话,那以后的方向就非常具有针对性了,从药方面去下手,不管肺癌,肾癌,或者是乳腺癌阻断它的转移,它就不会转移到骨头上面去了,如果成功,我想这应该是人类很好的福音。

对技术的尊重

我们分早期转移和晚期转移,比如我们碰到30多岁的病人,他已经后期脊柱转移了。那么他前一个星期还来打球,后一个星期受病例压迫现在全瘫了,大小便失禁。我们实施的治疗方式就是要做脊柱整块切除技术,这是一个非常高难度的手术。因为脊柱前方是大血管,稍有不慎碰破就会发生大出血,患者死在手术台上;脊柱的后方是脊髓神经,如果碰到就会导致患者瘫痪。所以这些年来脊柱肿瘤的完全切除几乎是个手术禁区。我们在这个领域取得了明显的进步,手术安全性有所提高,并降低了并发症,手术后的肿瘤复发也大为降低。简单地讲,就是把脊柱上的肿瘤整块切除,由于连接人体的中间脊柱的椎体被切掉取出,人就变成两段,当中只剩下一个脊髓神经连着,这根脊髓是管人两条腿走路,大小便的。我们将发病的这个椎体骨头拿掉以后,再放一个人工骨头进去,我们叫人工椎体。但它还会动来动去,会掉出来,压迫其它重要器官。我们在被切除肿瘤的两端椎体上打螺丝钉,然后拿两根钛合金棒把人体的两段连起来。

在中国这个手术费很便宜,材料费很贵,螺丝钉很贵,打一个螺丝钉顶2到3次脊柱外科手术费用。

我们一台手术4050元,卫生部规定的是最高的手术费用,曾经这样一台手术我们做了13个小时,也是4050元。

国外的手术费相比我们就贵太多了,国外他们在一台手术就收5万美金,30万人民币,时间长了按时间计费。差别太大了,你算算这13小时得多少钱啊。一颗螺丝钉他们是1000多美金。我们一颗螺钉8000块钱,钉子的差距不是很大。我们这个国内患者用了12棵螺丝钉,这样单纯看手术费4050元,不贵,但这个手术总体下来是不便宜的,所以这个手术主要就贵在材料费上面了。

即使按一般的大约要6个螺钉算,约5万块钱,再加上一个人工锥体5万块钱,又是10万块钱花掉了。国外的人工锥体也是这个价格。中国与美国之间的差距就是,美国尊重了医生的技术。

美国,这个手术的大头是手术费用,但医保已经报销了,剩下的材料费是小头,而我们国内正好相反。

像上海似乎属于“比较穷困的地方”,材料费只报2万块钱,封顶,如果你要用10万元,你自费8万。北京要比上海好,北京是报80%报销比例,你用了10万块钱,国家出8万,你个人出2万。

上海“穷”,无论是浙江、江苏和北京相类似,他们是报80%,唯独上海是封顶的。

从体系来说,手术费、技术这块的费用应该是要提高的。可以降低材料费是趋势。同时,国家覆盖的比例要提升。比如胃癌手术费一个2000多块,但没听过哪一个胃癌的病人只花2000多块钱,他花好几十万元,几十万都花在化疗药上去了。国家不报销进口化疗药,只报销国产化疗药。很多患者因病致贫。

相对国外来说,我们也应该尊重医生的技术价值,并逐渐将其中的医疗程序理顺,提升患者生活质量的同时,降低国家财政以及患者的医疗费用。

链接

董健,教授,主任医师,博

士生导师,复旦大学附属

中山医院骨科主任,脊柱外科主任,聚合物分子工程国家重点实验室PI,生物医学研究院(IBS)PI。上海市领军人才,上海市医学领军人才,上海市优秀学科带头人,以第一完成人获国家科技进步二等奖,上海市科技进步一等奖、二等奖。1999年-2002年赴日留学期间到日本多家大学医院学习进修骨科;2003年12月赴香港中文大学威尔斯亲王医院进修脊柱外科;2005年4月赴世界最大的关节外科医院之一,德国汉堡Endo医院进修人工关节外科技术和脊柱外科;2006年4月赴美国费城Thomas Jefferson大学医院脊柱外科做访问教授。2007年到美国双城脊柱外科中心做访问教授。熟练掌握骨科各种疾病的诊断与治疗。专业方向:脊柱外科。在脊柱肿瘤、颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、胸腰椎骨折结核等腰腿痛疾病方面积累了丰富的经验。跟踪国际医学先进经验,将国外的先进技术与中国患者实际情况相结合,寻找最适合病人的方法治疗。