不同体制下的医疗服务差异

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于保荣

三种医疗保险制度

医疗保险制度,世界主要有三种制度,以英国模式为主的国家卫生服务制度(National Health Service),以德国模式为主的社会医疗保险制度(Social Health Insurance),以及美国模式的以市场为主体为导向的医疗保险模式。

英国的NHS体制下,保险筹资不是单独的,所有的费用都来自税收。德国的社会医疗保险,也叫强制性医疗保险,强调权利与责任对等,它的保险筹资是单独的系统,病人患病时使用医疗保险资金。

美国的医疗保险体制叫自由市场的体制,也叫市场为导向的体制。美国的《独立宣言》公布那年,正好是年亚当·斯密《国富论》出版的那一年,亚当·斯密认为国家与市场应该分工,社会和市场能做的事情由社会和市场去做,做不了的由政府来做。美国的医疗保障也是如此,社会能办好,政府就不要出面了。社会医疗保险的起源是社会化大生产,美国认为,大部分人都有工作,雇员及其抚养人的医疗保险由雇主解决,政府就不用操心了。只有老人、退伍军人、贫困者等无工作的人,也就是弱势群体的医疗保险由政府来包办。

因此,美国的医疗保险,基本都是我们所说的商业医疗保险。在保险购买时,所有人的保险都由雇主购买。这就意味着,保险市场是多个购买者对多个出售者的自由市场,雇主与保险公司是互相选择的。甲老板可能给公司所有员工买A保险公司的保险,乙老板可能选B公司的保险。

中国的社会医疗保险,主要是指基本医疗保险。应该是像德国一样的社会医疗保险制度,但区别是,德国的医疗保险是国家制订统一的政策,但保险经办市场仍然是自由市场式的,市场上有很多保险公司,并提供医疗保险业务,老百姓可以任意在市场上选择中意的保险公司来经办保险。

中国的社会医疗保险从制订政策到具体经办,都是由政府包办,保险资金被政府集中起来形成一个超级大账户。政府统一调度,决定什么该报销、应该报销多少、以及在什么级别的医疗机构应该报销多少等等。比如从2012年的政策规定,可以从城乡居民基本医疗保险基金里面切一块出来交给商业保险公司按照“保本微利”的原则去经营大病医疗保险,政策很快地在全国各地被执行了。

在不同的保险制度下,医疗保险筹资(缴费)的制度与报销政策也不同。美国的医疗保险缴费为雇主自由选择购买保险公司的服务,在报销时也是各有差异,不同的公司为员工购买的医疗保险,也许在报销比例及疾病覆盖范围上不同,但因为考虑到招聘员工的吸引力,各公司购买的医疗保险所带的福利包其实也不会差太多。在美国,只是有和没有保险的区别,只要有了保险,报销比例都不低。

德国模式(比如德国、日本)的医疗保险筹资与报销讲求一种水平公平与垂直公平。社会医疗保险在筹资时,根据收入缴费,收入高缴费多,收入少缴费低甚至不缴费,看病报销原则上是一样的,但有些人群收入很高,这部分病人会被要求个人多支付一些医疗费用。筹资时讲求垂直公平,但是享受待遇时,医疗保险报销时按医疗需求报销。

中国有的地方城乡居民医疗保险分为二个、三个甚至五个档,交的钱多钱少享受的福利包是不一样的,缴费多享受的福利也多,缴费少享受的福利也少。

我们去美国问,总体上你们国家的参保率多少、报销比例多少,但实际上美国很难说有这些数字,它都没有一个统一的标准。一个州或国家层面上的保险覆盖人群,报销比例是多少很难有统一的统计,保险公司知道买自己的保险的人群规模、报销比例,保险公司内部的标准可能是一样的,但保险公司与保险公司之间是不一样的。

真正的医疗保险,是一个“保险”的概念,比如一个社区有100个人,每个人交20块钱用来组成医疗保险基金,但真正生病的可能10个人,也就是说这些钱集中起来治疗这10个生病的人,“险”本身是一种风险。如果将“受益率”作为成果指标,其实是偏离了保险的本质。

医疗服务质量差异

医疗保险的另一面是医疗服务提供系统。老百姓首先接触的是医院。医疗保险的作用是建立一个机制,让病人、医生积极看病还不乱花钱。

过分强调“控费”,往往就会出现质量的问题。在很多领域,一竞争往往就是强调低价,低价之后很多质量也就假了。应该在不影响医疗质量的前提下,再谈价格。在这个方面,应该有一个基本的共识:谈价格的前提是质量都是好的。

美国的医院大多是私立的,但是标准都是一样的,医院谁办无所谓,但质量是有规定的,美国的私立医院在服务态度质量等方面都很好。美国的公立医院其实像慈善医院,是给贫困者、没有医疗保险者等看病,是为社会兜底的。在美国,没有工作的老年人,退伍军人等这些人的医疗保险就是政府来报销,社会上能办的社会办去,但是办不好的就政府来办,这些都是弱势群体,一旦有了医疗保险,看病几乎都是免费的,在福利上也没有区别。私立医院的服务价格是由保险公司去和医院谈判。

英国模式有些明星的弊端。供方没有动力去主动提供足够的医疗,但需方拼命利用。延续英联邦医疗制度的国家、地区就是这样,包括新加坡、马来西亚,中国的香港等。供方有限,所以耗费的医疗资源可能没有社会医疗保险那么多,但医疗质量就差了,病人等候的时间太长。

我的一个朋友在英国大学当老师期间,三岁的儿子生病发烧。在英国(NHS),病人被要求先看家庭医生、全科医生,全科医生看不了才能转诊到大医院,并且在医院看病的钱都由家庭医生支付。这样控费是很有效,但问题是我朋友给全科医生打电话,全科医生说我现在病人已经排满了,你一个月以后再来。朋友说现在病情很急,全科医生说那就三周以后。他说我孩子不光发烧,还长疹子,可能是传染病,传染病就是最紧急的情况,得上报,但也是半个月,两周以后再来。

前几年和香港医管局的一些资深专家交流。专家告诉我,香港换一个人工关节的手术,排队要等十八到十九年。专家不断跟我强调不是十八到十九个月,是十八到十九年。很多老人等到最后都没等到,去世了。因此等候名单(waiting list)太长,香港政府改革是抓关注度最高的肿瘤、传染病这些。择期手术就往后排,多等一天不致命,所以就往后排。这就是NHS制度,筹资是税收,支付是全科医生,医疗系统的反应性是低下的。

我有个哈佛大学教授朋友,我问他看病是不是去麻省总医院,是马萨诸塞州最好的医院,但他说,对他来说最方便的最近的医院就是最好的。这有个前提是,两边医院的医疗质量是没有差别。

中国的医疗质量反差很大。比如协和医院和基层医院医疗差距太大。中国很多乡村医生,不仅没有执业医师资格,甚至连助理医师资格都没有,但他们却都在看病开处方。

中国的基本医疗保险是政府办的,曾经有句话叫“有制度覆盖,但没有服务”。比如新农合的早期,我们达到的覆盖率很高,但实际报销比例,如果将患者所有的花费都算起来的话,住院的报销费用可能不到一半。WHO的全民健康覆盖(Universal Health Coverage)提出的是人群、服务内容、补偿比例等三个维度,但过去对城乡居民医疗保险制度更多地强调了人群覆盖这一个维度。

历史上看,社会医疗保险的起源阶段是生病才管,后来就管理健康管理因素,所谓的“关口”前移,做健康管理。国外的保险公司到社区做健康管理,告诉老百姓健康的生活方式,让你不生病,这样钱就省下了。

哪一种制度更好

从控费角度讲,英国的控费是最紧的。美国是市场化的医疗保险,美国雇主为了吸引劳动力,也不敢提供太差的医疗保险。

国外有研究,买了医疗保险的人储蓄会降低,有保险心里有保障,就敢花钱了。在中国,这个效果就不明显,有医疗保险和没有医疗保险还是要存积蓄。尤其农村,有些项目保险能报销一部分,有些项目医疗保险是不报销,而且越是大病、在大医院治疗医疗保险的报销比例就越低,因此还是要存钱。

美国的医疗费用占GDP全球最高,问题在哪里?保险公司很多,雇主也面临很多选择,经办的成本就很高。另外,美国是一个制药大国,创新药研发大国,新药的研发成本,专利保护费等等很高,因此药品在美国的价格很高,但这些药品到了欧洲、其他国家,价格就没有美国那么高了,因此有一种说法是美国人花了自己的医疗费用,给全球做贡献。

关键是政府的责任。美国是Medcare(针对老年人,医疗照顾),还有Medicaid(针对穷人,医疗救助)。联邦政府与州政府,国家层面的Medicare和Medicaid也许覆盖范围有限,到了州政府,州政府也会出资负责本州的弱势人群保险的覆盖。

从全球的卫生发展趋势看,整合的医疗卫生服务(integrated health care)无论在国家卫生服务制度的英国、社会医疗保险制度的德国、还是自由市场机制的美国,都越来越被在实践中应用。无论是对医疗费用的控制、还是对国民健康产出的影响、以及卫生服务系统对居民健康需求的反应性等方面,整合型医疗卫生服务都表现出其强大的理念先进性和实践说服力。

因而,不存在制度优劣之说,每一种制度都有其产生的经济和政治背景以及社会历史沿革的脉络,重要的是,随着历史的发展,不同的制度却殊途同归,人类社会发展的不断探索,使得整合型医疗卫生服务成为共识。

当然,具体到一个国家,每一点滴的进步,都与整个社会的治理结构、公共政策的决策机制、决策者的知识和视野有密切的联系;同时,应该看到,每种制度、在历史发展的每一个阶段,都是一个动态的矛盾统一体,哪种制度的自我纠错能力越强,哪种制度的生命力就越旺盛,长远来看,这种制度就越发优越。